实践活动申报书

项目编号：

第31届梅州市青少年科技创新大赛

青少年科技实践活动申报书

活动名称：_ ____

活动申报者（实施群体或小组）：

所在学校（全称）；

辅导教师：

辅导机构（全称）____________________________________________

（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）

活动所属学校：（请在确认的学科上划“√”）

□ 物质科学（MS） □ 技术与设计（TD） □ 生命科学（LS） □ 行为与社会科学（SO） □ 地球与空间科学（ES） □ 其它（OT）

活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”）

□ 小学生活动 □ 初中生活动 □ 高中生活动

广东省青少年科技创新大赛组织委员会制

A、活动申报者情况

活动申报者 （实施群体或小组） 1、 参加人数 联系电话 邮政编码 参加学生年级范围 所在学校 通讯地址 辅导机构 2、 （按重要性排序） 3、 姓名 主要指导教师 性别 出生年月 工作单位（挂靠单位） 职务/职称 电话/电子信箱

B、活动情况

活动开展时间 开始时间_ _年___月_ _日 完成时间 _年_ 月_ _日 活动简介 （限500字以内）

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C、申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。 申 我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要报 者 求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 确 我（们）服从大赛评委会的决议。 认 事 申报者代表签字： 指导教师代表签字： 宜 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛 我（们）确认所有申报资料属实。 D、活动申报材料 1. 活动申报书________________份 2. 活动报告_________________页 3. 附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”） 活（1） 活动原始资料（图纸、图表、调查问卷等）___________________页 动 申（2） 活动照片_____________________________________________________页 报 材（3） 活动日志_____________________________________________________页 料 （4） 数据光盘或软盘______________张，存储项目数据量___________MB 其它（请注明）_______________________________________________页 E、市级组织机构审查与推荐意见 该活动在________ _市第___ _届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。 市级 我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容组织 机构 属实，同意上报参加第 届广东省青少年科技创新大赛。 审查 及推 荐意 见 市级组织机构负责人签名： 市级组织机构盖章 年 月 日

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