劳动仲裁申请书模板

劳动仲裁申请书

申请人：张三，女，19**年**月**日出生，汉族，住址广州市花都区华中路2号，身份证号码：44******************，联系电话：138********。

被申请人：广州市凯天天凯物业管理有限公司，住所广州市花都区郊角镇教育路7号颐园6号楼，统一社会信用代码：9*************，联系电话：133********。

法定代表人：李四。

仲裁请求：

1、裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

2、裁决被申请人一次性支付申请人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金91200（4800元*19个月）；

3、裁决被申请人支付申请人工伤医疗费32822.2元。

3、裁决被申请人支付申请人一年后拆除内固定费用20000元；

4、裁决被申请人支付申请人医疗期工资19200元（4800元*4个月），伤残鉴定费80元，住院期间伙食补助600元（50元*12日），住院期间护理费2400元（200元*12日）,交通费430元；

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5、裁决被申请人支付申请人应签未签劳动合同期间（2019年10月7日至2020年3月25日）的双倍工资差额200元（4800元*5.5个月）；

6、裁决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金2400元（4800元*0.5个月）。

事实和理由：

申请人2019年9月7日入职被申请人处，职位为出纳，工作地点为天河区郊角镇教育路7号，双方约定试用期为一个月，试用期月工资为4400元，转正月工资为4800元，有《张三面试评价及审批表》作为凭证（原件在被申请人处保存）。被申请人至今未与申请人签到劳动合同。

2019年11月25日上午11时30分许，申请人骑摩托车去临海大道中国工商银行办理公司业务，在银行门口不慎连人带车一起摔倒在地，造成右手受伤，先后到广州市中医院、佛山市中医院治疗，共花去治疗费32822.2元。被申请人至今未支付任何医疗费用，也未向申请人作出任何赔偿。

2020年2月13日，花都区人力资源和社会保障局作出工伤认定，认定申请人受到的上述伤害为工伤；2020年2月27日广州市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论，评定申请人受到的伤害为劳动功能障碍九级，停工留薪期为四个月。被申请人在法定期限内均未对上述文书提出异议。

为维护申请人合法劳动权益，根据《广东省工伤保险条例》、《劳动合同法》等有关规定，特提出劳动仲裁申请。

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此致

***劳动仲裁委员会

申请人签名：

日 期：

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