危险化学品生产企业安全生产许可证申请表word版

危险化学品生产企业安全生产许可证申请表word版

申请书填写说明

一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

三、本申请书中“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”按下列情况分别填写：

1、具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。

2、不具有法人资格的危险化学品生产企业申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“取证单位”和“申请单位意见”、“取证单位意见”栏；申请单位有隶属企业的，还需填写“隶属企业”栏。 3、中央直接管理的集团公司、总公司、上市公司所属分公司、子公司申请安全生产许可证，填写“申请单位”、“申请单位意见”及“隶属企业”栏；分公司、子公司下属的独立核算生产成本的生产单位申请安全生产许可证，填写全部栏目。

四、本申请书表格中“成立日期”栏，填写批准成立的日期；“隶属企业”、“申请单位”、“取证单位”的“名称”栏，填写工商登记名称；“企业类型”栏，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写。

五、本申请书中所涉及的最终产品、中间产品和原料是指列入《危险化学品名录》的危险化学品，化学品名称填写应符合《化学命名原则》(1980)的中文化学名；“危险货物编号”应按《危险化学品名录》填写。

六、本申请书中“生产能力”填写该产品年设计生产量；“投产日期”填写该产品生产系统正式投产的日期；“验收文号”填写该产品投产前安监部门出具的安全设施验收文件编号。

七、本申请书中“危险化学品的生产工艺系统简况”栏，“工艺系统简况”是指产品所使用的生产工艺及主要生产设备，可用工艺流程框图表示，且需注明各工艺过程中的主要危险因素和主要生产设备。本栏为一产品一表，多产品的须另增加表格。

八、本申请书中“危险化学品的生产原料登记表”栏的“生产原料”，应填写主要原料。 九、本申请书中“危险化学品贮罐、仓库区基本情况表”栏，“在厂区的位置”填写贮罐区、仓库在厂区的具体方位；“所处功能区”在“工业区、农业区、商业区、行政办公区、交通枢纽区、科技文化区、水源保护区、文物保护区”中选择填写。

十、本申请书中“申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表”，内容必须如实、全部填写，表中“是与否”和“有与无”的内容，只需填写“是”或“否”及“有”或“无”；表中的人数与距离填写数据。需要说明的内容可另附文字说明。

十一、本申请书表格中“审查意见”、“正本载明内容”、“副本载明内容”由发证机关填写。

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危险化学品的生产产品申报表 序号 1 2 序号

品 名 丙烯酸烘漆 丙烯酸氨基清烘漆 以下空白 危险货 生产能力 物编号 (吨/年) 33646 33646 危险货物 编 号 2

投 产 日 期 2001-2-21 2001-2-21 验 收 文 号 无 无 备注 50 150 危险化学品的中间产品申报表 品 名 无 由该中间产品生产的最终产品（品名） 备 注

危险化学品的生产工艺系统简况 产品名称 设计单位 最终产品 中间产品 丹阳市化工医药设计研究所 丙烯酸烘漆 无 技术来源 / 工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况): 羟基 溶研 助溶检过成品高速 工艺名称 预混分散 FL12型高速分散机 SK40型砂磨机 砂磨 ZM型卧式砂磨机 主要设备 FL150型高速分散机 主要危险因素 火灾、爆炸、中毒 火灾、爆炸、中毒 3

危险化学品的生产工艺系统简况 产品名称 设计单位 最终产品 中间产品 丹阳市化工医药设计研究所 丙烯酸氨基清烘漆 无 技术来源 / 工艺系统简况(工艺流程简图和主要设备情况): 丙 颜烯酸 树料 溶剂氨基树脂助剂溶剂搅拌、预混、 调 漆 搅拌检 工艺名称 预混分散 FL12型高速分散机 SK40型砂磨机 砂磨 ZM型卧式砂磨机 成品主要设备 FL150型高速分散机 火灾、爆炸、中毒 主要危险因素 过 火灾、爆炸、中毒 4

危险化学品的生产原料登记表 序号 1 2 3 4 5 6

品 名 羟基丙烯酸树脂 丙烯酸树脂 氨基树脂 二甲苯 乙酸正丁酯 环己酮 以下空白 危险货 物编号 / / 33645 33535 32130 33590 5

年消耗量(吨) 42.5 86 27 24 10.25 3 日常最大 储量(吨) 1 1 0.6 1 1 0.4 备 注

危险化学品贮罐区基本情况登记表 贮 罐 区 名 称 在厂区的位置 无 无 无 所处环境功能区 无 贮罐区面积(m2) 贮罐个数(个) 有无防护堤 无 防护堤无 有无无 所围面消防积(m2) 通道 两罐间最小间- 两罐间- 距(m) 最大间距(m) 无 贮 罐 形 式 安 装 形 式 贮存物质 名 称 最大贮 量 (t) 物 质 状 态 进出料 方 式 投产时间 (年) 容积 (m3)序号 贮 罐 形 状 贮 罐 消防情况 消防泡沫管消防主要消防设施设备：消防水管道 道 人员 无 直压力直压力专兼径(MPa) 径 (MPa) 职职 (cm) (cm) 人人数 数 无 - - - - - 6

有无防爆 主要防爆隔爆设施：无 隔爆设施 - - 何部有无防雷检测 - 门检测 有无防静电检测 - 何部门检测 - 何部门检测 监控探头数量(个) 报警探头数量(个) 检测监控情况 有无安全附件检测 有无监控系统 有无报警装置 无 无 检- 测周期 - 检- 测周期 - 检- 测周期 无 主要装置无 是否全部安装监控设施 无 主要装置无 是否全部安装报警设施 主要气体检测仪器：无 重 大 危险源 情 况 重大危险源个数是否构成重大危无 (个)分布在哪几号险源 贮罐 重大危险源是否重大危险源是否无 评估 有事故应急预案 7

无 无

重大危险源是否在何部无 备案 门备案 危险化学品仓库区基本情况登记表 仓库区名称 在厂区所处位置 库区面积序号 备案时间 年 月 日 危险化学品仓库 厂区东面 192 库 房 形 式 所处环境功能区 1 最大贮 量(t) 工业区 (m) 面 积 (m2) 2库房个数 贮存物品 名 称 相邻库房最小间距(个) 库 房 结 构 (m) 物 品 状 态 进出货 方 式 投产时间 (年) 库房情况 1 192 单层 二甲苯、乙酸正丁酯、环己酮、丙烯酸树混凝土 脂、氨基树脂等原料和产品油漆 7.7 液态 汽车 2001-02-21 消防情况 消 防 水 管 道 直压消 径力防 (c(M栓 m) Pa数量) (个) 10 0.3 4 消防人员 专兼职 职 人人数 数 / 1 主要消防设施设备： MT35型手提式灭火器1个； MFZ8型手提式灭火器4个;MFZ4型手提式灭火器4个;室外消防栓（SS￠100/1.6）1只，室内消防栓（DN65）3只 8

有无防爆 隔爆设施 有 主要防爆隔爆设施： 火灾、爆炸环境内照明、开关、插座等电气全部防爆 有无防雷检测 有 何部门检测 镇江市防雷设施检测所丹阳检测站 镇江市防雷设施检测所丹阳检测站 检测周期 半年 何部半年 有无防静检测检有 门检电检测 周期 测测 监何部无 控有无安全检测无 门检无 情附件检测 周期 测 况 有无监控监控探头重要场所是否全 无 系统 数量(个) 部安装监控设施 有无报警有 报警探头2 重要场所是否全是 系统 数量(个) 部安装报警设施 主要气体或物质检测设备： 2个可燃气体报警仪 是否存在否 重大危险源分布在哪 重大危险几号库房 源 重大危险 重大危险源是否有事 重 大 危险源 源是否评故应急预案 情 况 估 重大危险 在何部市安备案 源是否备门备案 监局 时间 案 申请《危险化学品生产企业安全生产许可证》自我评价表

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序号 1 2 3 4 安全生产 责 任 制 规章制度 操作规程 安全管理 机构设置 项目 是否按照国家有关规定建立、健全 是否以企业文件形式正式发布 是否按照国家有关规定建立、健全 是否以企业文件形式正式发布 是否按照国家有关规定建立、健全 是否以企业文件形式正式发布 是否设置安全生产管理机构 配备的专职安全生产管理人员数量 主要负责人和安全生产管理人员是否取得安监部门的资质证书 特种作业岗位数量 特种作业人员取得资格证书数量 新入厂从业人员是否全部通过三级安全生产教育 从业人员是否每年经安全生产培训并考核合格 是否依法参加工伤保险 为从业人员缴纳工伤保险费的人数 是否符合国家和省、自治区、直辖市规划和布局 是否在设区的市规划的专门用于危险化学品生产、储存的区域内 厂房、作业场所和安全设施、设备、工艺是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定 是否在车间、库房等作业场所设置相应的监测、防火、防爆、防雷、防静电、防腐、防渗漏等安全设施设备，并定期维护和保养 生产、储存场所是否设置通讯、报警装置，并保证正常适用状态 生产、储存场所和有关设施设备上是否按规定设置安全警示标志 10

自 我 评 价 内 容 评价结果 是 是 是 是 是 是 是 1 是 1 1 是 是 是 4 是 未定 是 从业人员 5 安全教育 和培训 6 工伤保险 规划与 7 布 局 厂房与 作业场所 和安8 全设施、设备 与工艺

是 是 是

9 安全距离 安全10 防护距离

特种设备是否按照国家有关规定进行定期检测、检验 是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备 有无员工宿舍与生产、储存危险化学品的车间、仓库在同一座建筑物内 生产、储存危险化学品的车间、仓库与员工宿舍保持的安全距离是否符合规定 生产装置和构成重大危险源的储存设施与周边居民区、商业区等人员密集区和学校、医院、车站、码头等场所及国家规定的一些区域和场所的距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定 生产装置与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m） 构成重大危险源的储存设施与国家规定一些场所和区域的最小距离是多少（m） 危险化学品生产装置和储存设施的周边防护距离是否符合有关法律、法规、规章和标准的规定 / 否 无 是 是 300 / 是 11

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《危险化学品生产企业安全生产许可证》审查意见 发 证 机 关 审 查 意 见 (盖章) 年 月 日

《危险化学品生产企业安全生产许可证》载明内容 正本载内容 企业名称 注册地址 发证日期 主要负责人 企业类型 年 月 日 证书编号 (苏)WH安许证字 年 月 日至 年 月 日 明证书有效期 许可范围 企业名称 注册地址 主要负责人 企业类型 副载明内容 发证日期 年 月 日 证书编号 (苏)WH安许证字 年 月 日至 年 月 日 产 品 名 称 年生产能力(吨) 产 品 名 称 年生产能力(吨) 本证书有效期 许可范围 13

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