关于社区服务需求的问卷调查模板(精)

问卷编号:

关于某某社区服务需求的问卷调查

亲爱的社区居民:

您好!非常感谢您百忙中抽出时间填写这份问卷,我们某某调研团队正在对某某社区居民进行 一项社区服务需求的问卷调查研究,调查目的是了解社区需求的基本状况,评估某某社区群体服务 需求提供参考信息。 您的回答对调查信息的完整性非常重要, 问卷调查采用随机抽样及系统抽样法, 以不记名方式回收, 同时, 我们会严格遵守社会工作的保密原则, 不向外透露您的回答及基本资料, 敬请如实表达您的想法。衷心希望能得到您的支持与配合。

某某调研团队 2010年 6月

★ 请在每个部分问题的序号后面勾选您的选项,若没有特别注明,均为多选题。 A 部分:

您期望社区提供哪些服务(免费服务 :

1、家庭服务类:

亲子活动营□ 家长培训班□ 家庭辅导中心□ 家庭治疗□ 家庭关系调节□ 家庭沟通□ 家长小组□ 家庭支持小组□

2、青少年服务类:

儿童功课辅导班□ 青少年成长小组□ 青少年心理辅导□

社区小记者实训营□ 青少年社区教育□ 青少年兴趣工作坊□

3、老人服务类:

长者上门关怀探访□ 长者心理支持□ 养生知识讲座□

歌唱小组□ 退休长者才能班□ 老人兴趣小组□

老人生命关怀小组□ 社区骨干培训□ 老年人增能小组□

4、流动人员服务类:

流动人员上门慰问工作□ 流动人员文化共融团康□

流动人员才艺展示□ 社区宣传□

流动人员安全教育□ 职业培训班□

5、自我增值类:

就业培训□ 英语□ 计算机入门班□ 烹饪交流班□

舞蹈训练班□ 志愿者训练营□ 社区骨干培训班□

6、兴趣类:

园艺兴趣班□ 缝纫班□ 棋艺小组□ 书法小组□

7、其他服务类:

法律咨询□ 医疗义诊□ 上门电器修理□ 社区杂志□

B 部分:

你希望社区为居民提供哪里活动场所:

棋牌室□ 舞蹈室□

图书室□ 自习室□

音乐室□ 电脑室□

电影播放室□ 绘画书法室□

街坊聊天茶室□

其它

C 部分:

您期望社区里组织哪些活动:

节日游园活动 □ 露天电影展播 □

社区发展论坛 □ 惠民讲解日 □

社区卫生清洁月□ 健身周 □

曲艺展示日 □ 社区关怀月 □

其它

D 部分:

您对社区服务的宝贵建议:

谢谢您的宝贵意见,希望有机会虔诚为您服务!

调查方式:街头漫谈□ 入户家访□ 电话访问□ 调查员:调查时间: