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康复治疗评定及计划书

来源：华佗健康网

河北北方学院附属第二医院功能康复处方

姓名：诊断：康复评定结果改良Barthel

指数评分

NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）

Fugl-Meyer平衡功能测试评分

简化Fugl-Meyer运动功能评分康复项目：

1、一对一徒手运动功能训练：2、肢体功能训练：

左/右/双侧

ROM训练诱发随意运动相关肌力训练

诱发、强化分离运动运动名称：3、平衡训练：4、手功能训练5、日常生活动作训练6、作业、职业功能训练：

内容：磨砂板，木钉（大认知训练

7、器械运动训练：8、中低频电疗：

刺激部位

次/天次/天

臀大肌，臀中肌，股四头肌，股二头肌，

内容：康复踏车，起立床，跑步机，减重

（左/右/双侧）：腰背肌，腹肌，斜方肌，冈上肌，三角肌，喙肱肌，伸肘肌，

次/天次/天

-轮椅转移，更衣，进食，梳洗-轮椅转移，更衣，进食，梳洗

次/天

/中/小,双手/单手，捡、插），套圈，滚筒，螺钉，腕关节旋转，

内容：静态立位平衡、重心左右转移、重心前后转移、平衡板上训练内容：翻身、起坐、坐位平衡、坐站转移，床内容：翻身、起坐、坐位平衡，坐位转移，床

步态训练

次/天

肩

肘

腕

髋

膝

踝

次/天

脑损伤手功能、下肢步行评估简易精神状态评价

MMSE量表

性别：

年龄：

病床号：

病程

病案号：

天

屈肘肌，腕指伸肌，腕指屈肌，拇指伸肌，外展肌，胫前肌，腓骨长、短肌，腓肠肌。9、生物反馈电刺激：目2

部位

次/天

10:、其他：轮椅训练，助行器、拐杖使用训练，物理因子治疗（项目1

项目3 位平衡达到

部位级；2、上肢：%。4、ADL：

）

下肢：

11、言语治疗/吞咽治疗：近期康复目标：1、5. 其他

3、患侧下肢负重达到体重的

部位项

注意事项：

康复医师：治疗师：康复护士：

日期：

患者或家属：年

月

日

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