城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷

城市社区养老服务需求与供给现状调查问卷

第七组

您好，我们是长沙民政学院的学生。首先，非常感谢您在百忙中抽时间填写这份调查问卷！为了探索老年人社区养老现状及未来发展状况，我们在长沙市开展了这项调查，希望得到您的支持和帮助。本问卷无需填写您的姓名和工作单位，问卷的答案也无所谓对与错，您的回答我们将予以保密，请您不必有任何顾虑。再次向您致以深切的谢意！

1.您的性别____ 年龄____

2. 您的婚姻状况

A已婚 B未婚 C离异 D丧偶

3. 您的文化程度 A文盲半文盲 B.小学 C初中 D高中 E大专及以上

4.请问您有几个子女

A 没有子女 B 1个 C 2个 D 3个及以上

5．居住形式： ①与子女合住 ②个人独居 ③与配偶合住

6.请问您的经济来源是

A劳动所得 B离退休工资 C养老保险 D子女供养 E社会救济 F其他

7．离、退休前或养老前您的工作是：

①工人 ②干部（管理人员） ③干部（技术人员或知识分子） ④农民

⑤军人 ⑥商人 ⑦服务人员 ⑧其他

8.您的健康状况

A 良好 可以自理 B 有慢性疾病或做过大型手术 C 需要人照顾

9.社区定期提供免费体检的多久一次 ： ____

10.您是否在社区医院接受过医治 A 是 B 否

11.您是否经常锻炼 A 是 B否

12.您平时休闲活动的场所

A 公园 B小区里的健身区域 C.社区老年活动中心

13.请评价您的生活质量

A幸福快乐 B平平淡淡 C感到孤独

14.您所居住的社区是否经常为老年人举办活动？ A 是 B 否

15.您所居住的社区生活环境是否便利（例如买菜，交水电费，就医，散步等）

A 很便利 B 一般 C 非常不便

16.您享受过社区的哪些服务（可多选）

A 家政清洁 B 节假日发放生活用品 C 免费体检 D 免费理发 E 组织出游或其他活动

17.您认为社区养老责任该由谁来承担

A 事处或居委会 B 小区物业 c.国家民政部

18.您认为社区养老服务的经费应该由谁来负担

A B 个人 C 和个人共同负担

19.目前您生活中的不便有（可多选）

A 吃饭不方便，生活没有人照料 B 就医不方便，没有定期体检 C 感到孤独，没有人陪伴，朋友不多 D 没有不便

20.您是否考虑过去养老院生活 A 是 B 否

21.您对目前社区养老设施建设的现状是不是满意？

A 很满意 B 比较满意 C 一般 D 不太满意 E 很不满意

22.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：

钟点工□ 日间照料□ 休闲娱乐□ 健身、保健□ 知识讲座□

23.您需要哪些养老服务项目：

家政□ 餐饮□ 康复□ 聊天□ 健身□ 娱乐□ 医疗保健□

24.您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：

举办兴趣班、培训班等□ 老年活动中心( 老年交流)□ 不知道有什么服务□其他

25.您需要提供的社区精神文化生活服务：

举办兴趣班、培训班等□ 专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) □ 清楚□ 其他

26.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:

健全服务设施□ 提高工作人员素质□ 完善服务项目□

27.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:

不

健全服务设施□ 提高工作人员素质□ 完善服务项目□

28.您对社区养老有什么建议？