危险化学品经营许可证换证申请表

危险化学品经营许可证 （甲种证）换证申请表

申请单位

经 办 人

填表日期

发证机关：

申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5 份和电子版1份）: 1、《危险化学品经营许可证申请表》； 2、经营单位法定代表人身份证复印件；

3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；

4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6、剧毒化学品安全管理制度;

7、危险化学品事故应急救援预案； 8、经销品名祥细表；

9、法律法规规定的其他材料.

危险化学品经营许可证申请表填写说明

一、本表用钢笔、签字笔填写(切勿草书）或用打印机打印. 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱\"栏目填 写全称。

三、本表中的“企业类型\"是指内资企业（国有企业、集体

企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、

私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业 ［港或澳、台资］；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投 资股份有限公司）、外商投资企业(中外合资经营企业、中外合 作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)。同时,如果 是分公司、子公司或办事处,请在“公司类别\"中□上划“√\"。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质\"、“经营场所和储 存设施的产权”、“经营方式\"等栏目分别在□上划“√\兼有 者兼划“√”。

五、本表中的“企业属性\"栏目，应当填写中央管理企业、 省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。

六、本表中的“登记机关”栏目,应当填写经营单位所在地 的营业执照的发证机关。

七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他 危险化学品”应当填写经营的类别. 企业名称 注册地址 联系电话 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 特别类别 经济性质 主管单位 登记机关 法定代表人 职工人数 注册资本 传 真 邮政编码 分公司□ 子公司□ 办事处□ 个体工商户□ 零售商店（场）□ 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ 技术管 理人数 固定资产 安全负责人 安全管 理人数 包首先 上年销售额 经营场所 地 址

产 权 地 址 储存设施 建筑结构 产 权 剧毒化学品 申请经营 危险化学 品范围 其他危险 化学品 自有□ 租赁□ 承包□ 储存能力 自有□ 租赁□ 承包□ 成品油 液化气 经营方式 批发□ 零售□ 化工企业外设销售网点□ 主要管 理制度 名称 水平式泡沫产生器 消防水炮 消防泡沫炮 消防水罐 干粉灭火器 型号、规格 数量 状况 备注 主要消防 安全设施 工、器具 配备情况 主要专业 姓名 人员及保 管、验收、 养护人员 情 况 性年龄 专业 别 何时何校、系从事危险品 技术职称 (班）毕业 工作年限 或职务

填表人 签 名 主管人 员签名 法定代表 人签名 （单位公章） 申请经营危险化学品品名

剧 毒 化 学 品 编号 品 名 编号 品名 编号 品名 其 它 危 险 化 学 品 易 制 毒 化 学 品 成 品 油 运输工具用压宿天然气

县（市、区）安监部门初审意见

一、经营单位是否具备以下基本条件：

1、经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定 □ 2、经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收合格 □ 3、经营条件、储存条件符合GB18265和GB15603的规定 □ 4、企业法定代表人和主管人员经过省级专业培训并取得合格证书 □ 5、企业业务人员经过市（州）难专业培训并取得合格证书 □ 6、有健全的安全管理制度 □ 7、剧毒化学品事故应急救援预案 □ 8、有危险化学品事故应急救援预案 □ 9、法律、法规规定的其他材料 □ 二、经营单位是否提交下列材料： 1、《危险化学品经营许可证申请表》 □ 2、企业法定代表人身份证复印件 □ 3、安全评价单位出具的安全评价报告 □ 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件 □ 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件 □ 6、经营易制毒化学品的批准文件复印件 □ 7、经营成品油、液化石油气或液化天然气的批准文件复印件 □ 8、企业法定代表人、从业人员取得的四川省安全生产监督管理局颁发的《危险化学

品经营（储存)单位从业人员培训合格证》原件（初审后退还）和复印件 9、剧毒化学品经营措施、销售记录及保存期限预案 □ 10、安全管理制度 □ 11、危险化学品事故应急救援预案 □ 12、经销品名详表 □ 初审人员签名： 初审股(科）负责人签名： 三、现场核查情况：

1、零售经营单位经营场所是否符合GB18265的规定 □ 2、零售经营的备货库房是否符合GB18265的规定 □ 3、加油站、加气站的设计是否符合GB50156－2002的规定 □ 4、批发经营单位是否具备县及县以上公安消防部门批准的专用危险化学品仓库（自有或租用）□ 5、企业法定代表人专业培训合格证书编号 ,从业人员专业培训合格证书编号是否与主管部门档案资料一致 □ 现场核查人员签名:

四、县（市、区）安监部门初审意见: 同意申请甲种经营许可证□

单位盖章

年 月 日

初审人员签名： 初审股（科）负责人签名: 单位主管领导签名：