院病历质控检查简报

护理简报

××××××医院 第一期

2013年1月归档病历院级质控抽查结果通报

2月4日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科，对2013年1月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个临床科室归档病历15份（中医科10份），共130份病历，现将检查结果通报如下：

一．病历质量检查结果：甲级病历126份，占病历总数的96%，乙级病历4份，占病历总数的4%，无丙级病历。

1．整体检查结果如下：

科别 内一科 内二科 内三科 外一科 外二科 病历数 15 15 15 15 15 甲级 15 15 14 15 14 甲级百分率 100% 100% 94% 100% 94% 乙级 1 1 乙级百分率 6% 6% 丙级 0 0 0 0 0 1

骨科 妇产科 儿科 中医科 15 15 15 10 15 14 15 9 100% 94% 100% 90% 1 1 6% 10% 0 0 0 0 2．病历质量方面检查结果如下：

科室 内三科 外一 住院号 470 55378 423 妇科 483 郭 女 27岁 异常化验单红笔未标出。 异常化验单红笔未标出及分析 首页空白处未打/线 入院病历无最后诊断。 中医诊断与西医诊断不符。 归档病历无化验单。 梅 姓名 郭 魏 魏 性别 女 男 女 年龄 43岁 38岁 43岁 缺陷内容 异常化验单红笔未标出。 异常化验单红笔未标出。 首页背面未打印 责任医生 韩 苏 霞 861 儿科 施冰同 男 8岁 魏 936 55135 魏 魏 男 女 7岁 8月 吴 张 中医 816 魏 男 56岁 张 外二科 55107 魏 男 18岁 李 3．医疗核心制度落实和医疗安全方面检查结果如下：

科室 住院号 姓名 存在问题 责任 医生 李 罗 外二科 55070 王 1.心电图异常无内科会诊（手术病人）； 2.麻醉知情同意书无责任医生签名。 2

7 陈 上级医师未签名。 1. 1.有骨折无骨科会诊； 2. 2.有眼外伤无眼科会诊。 有甲状腺腺瘤无外科会诊 上级医师签名不合格 1.有胆囊结石无外科会诊； 2.缺主治医师查房。 入院检验异常结果无分析、无处理、无复查。 临产记录无医生签名，产科告知书存在空项。 魏 外一科 55021 魏 韩 55185 463 杨 陈 孙 赵 内二科 55147 杨 辛 中医科 妇产科 909 568 赵 郭 杨 杨 4．抗菌药物合理使用方面检查结果如下：

科室 外二科 儿科 中医科 住院号 55107 55159 816 221 骨科 751 外一科 751 536 妇产科 482 内三科 470 王 韩 使用头孢类无皮试医嘱 体征正常，使用抗生素 俞 高 杨 术后预防用药：头孢呋辛10天 体征正常，使用抗生素10天 使用头孢类无皮试医嘱 主管医生 李 魏 张 魏 存在缺陷 使用青霉素医嘱无青霉素皮试 使用头孢类药物无头孢皮试 使用头孢类药物无头孢皮试 使用克林0.8/次 ，2次/日，共18天 5．护理文书质量方面检查结果如下：

科室

住院号 3 存在缺陷

537 呼吸次数标记错误 内一科 852 责任护士、质控护士签名空缺 550 质控日期空缺，临时医嘱打印不整齐。 中医科 816 危急重患者记录单打印不规范，进食及排出量记录不规范。 内三科 800 长期医嘱无出院标记。 55044 评估单，健康教育表未打印。 外一科 55074 长期医嘱术后未画红线。 021 长期医嘱斜线未画，体温单出院未处理。 483 首页无责任护士签名。 妇产科 568 排序、打印不规范。 221 排序、打印不规范 骨科 751 长期医嘱术后未画红线 557 体温39度无物理降温处理 外二科 55292 长期医嘱出院未停。 儿科 内二科 660 质控护士签名空缺 55138 临时医嘱打印不规范 二．病历质量方面主要存在问题： 1.质控方面：

1．病案首页不规范，内容填写不完整、不整齐，质控员未审阅签名。

2．医师、主任在医嘱、病程记录上级医师查房记录未签名。 3．三级查房记录内容空洞，无上级医师分析指导治疗意见。

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4．病程记录缺少化验单阳性结果分析及处理。 5．风险评估单手术医师未签名。

6．手术麻醉单缺术后签名及术后随访记录签名。 2．医疗核心制度落实与医疗安全方面：

1.所有抽检病历中应会诊的全部无会诊记录。 2.部分抽检病历查房记录不规范。 3.部分抽检病历告知书无医生签名。

4.部分病历主管医生或上级医生签名不合格。 5.化验单粘贴纸未能按照要求处理。 三．对于存在问题的整改建议：

1.凡病人存在超过本科室业务诊疗范围的情况，必须在病历中有会诊和处理记录，尤其外科系统手术病人。

2.上级查房记录必须在规定的时间内完成，即：主治医师查房，一般病人要在24小时内完成；病危病人于入院当天、病重病人于入院次日完成查房。如果病历书写者为副主任及以上职称，可使用代主治医师查房，否则视为查房记录不合格。

3.所有归档病历必须完善医师签名，包括主管医师、上级医师即麻醉、会诊医师。

4.医师签名以医务科留档签名为准，任何人不得随意书写签名，不得模仿他人签名，否则均视为不合格签名。

5.凡发现有执业超范围收治病人的情况（主要病情和诊断），一律按有关规定严肃处理。

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