年 月 日姓 名学 号寝室号实习单位信息实习内容单位名称单位地址联系人联系方式邮编性别个人电话家庭电话专业、班级实习类型 自主 推荐实习单位意见：家长意见： 主管：（盖章） 年 月院校意见： 家长签字： 年 月 日推荐单位意见：xxxx有限公司： （盖章） 院校：（盖章） 年 月 年 月 日说明：1.所有申请自主联系实习单位参加顶岗（就业）实习的学生必须办好相关手续后方可离校。
2.外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意顶岗实习，由此产生的后果由个人承担。”并提供家长联系方式，由班管老师电话确认后方可执行。3.各项手续办完后，此表上交xxxx有限公司班管组存档。
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