PPH手术的新用途

PPH手术治疗直肠前突4例报告

河北医科大学第二医院胃肠外科（石家庄.050000）

宋伟庆 周保军 闫庆辉 王凤安 张玉印 蒋贻康

PPH（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）手术应用PPH吻合器环形切除直肠下段粘膜，使肛垫上移而治疗Ⅲ~Ⅳ期脱垂性内痔。目前在我国一些医院中亦有开展，近期效果较好[1]。我院于2002年4~6月对4例直肠前突合并内痔的病人，采用了PPH手术治疗，近期效果满意，国内尚未见报道。现报告如下。

临床资料

一、一般资料

4例直肠前突合并内痔的病人均为女性，年龄34~50岁，平均45岁。病史为排便困难，病程3~8年（每次排便时间>30分钟，且需服缓泻剂。），并伴间断性大便带血2~6月。检查：3例为Ⅲ期内痔，1例为Ⅱ期内痔，4例均行排便造影，诊断直肠前突。 二、手术方法

手术前一天下午口服20%甘露醇250ml，并饮水2000ml行肠道准备。在鞍麻下取截石位，碘氟消毒会阴部皮肤及直肠内。扩张肛门后，PPH吻合器（强生公

司·美国）将环形透明扩张器（CAD33）插入肛管内，并与会阴部皮肤缝合固定，取出内栓，将半圆形肛镜缝扎器（PSA33）套入CAD33内，于齿线上约3~4cm用4号丝线通过PSA33沿直肠横轴置第一条粘膜下荷包缝合线，始、终点位于6点处。第二条荷包缝合线始、终点位于12点处，第二条缝合线在第一条之上，12点处两线间距为2cm，6点处是1cm，呈梭形缝合。缝合完毕，取出PSA33，将手指插入直肠内并拉紧荷包缝合线，感觉荷包缝合是否有遗漏，确认无误后。将33mm圆形痔吻合器（HCS33）旋至到最大限度，经CAD33将其头端伸入到最上荷包缝的上端，收紧两条荷包缝线并打结。用带线器（ST100）将荷包缝线通过HCS33两边的侧孔拉出，两条缝线的尾端打结，适度牵拉，使直肠下段粘膜进入吻合器套管内，并旋紧吻合器，此时应检查阴道后壁有无异常，确认后击发吻合器，同时完成直肠下段粘膜的环形切除与缝合。吻合器击发后应保持在关闭状态60秒，防止出血。将HCS33吻合器轻轻旋开，从直肠内移出，吻合环在齿线上约1.5~2cm，仔细检查吻合环处是否有出血，如有出血，局部缝合止血，并用凡士林卷局部压迫，手术结束。4例切除的直肠下段粘膜均为完整的环状，切断后呈梭形最宽处4~4.5cm；最窄处1.5~2cm。（见图）

手术当天禁食，静脉补液应用抗生素。次日开始进半流食，拔除凡士林卷，并口服液体石蜡20ml/日，应用抗生素2~3天。

结果

4例手术均一次成功，平均手术时间20分钟。术后2天均排便，感觉排便通畅，排便时间较术前明显缩短。术后无腹泻、出血、腹痛等症状，局部疼痛轻微。术后3天出院。随访6~3个月，3例排便完全恢复正常，1例排便时间由术前>30分钟，缩短为<15分钟，4例病人均不服用缓泻药。

讨论

直肠前突（Rectocele）又称直肠前膨出，是出口处梗阻导致慢性顽固性便秘的一种疾病，多见于中老年妇女。该病由于多产；不良排便习惯；各种原因的长期便秘及腹内压增高等因素，而导致直肠阴道隔松弛，使直肠前壁向前凸出而形成。当排便时直肠腔内的粪便在肠管内压的作用下，粪便运行的方向朝向阴道前壁而不是肛门口，部分粪便会停留在直肠前突内不能排出，当排便用力停止后，滞留在直肠前突内的粪便又会“弹回”直肠内，可使病人感到排便未尽，而继续用力，久而久之，使直肠前突逐渐加重，形成恶性循环。严重时病人不得不将手指插入阴道内挤压阴道后壁而助排便。

直肠前突的主要症状是排便困难；肛门阻塞感及排便不尽感。因长期排便困难，多数病人有Ⅱ期以上的内痔，并伴有相应的症状。直肠前突的诊断主要依靠排便造影。

直肠前突的治疗一般先行非手术治疗，包括：调整饮食结构，多食含有丰富纤维素的粗粮及新鲜蔬菜和水果；加强身体煅炼；必要时口服缓泻药。常用的手术方法有Sehapayak氐手术；Khbchandani氐手术及Block氐手术[2]。三种手术均是在直肠内进行操作，主要是修补直肠阴道隔的薄弱区，有效率在80%左右。

利用PPH手术治疗直肠前突，是在齿线上方环形切除直肠下段粘膜，呈梭形，最宽处为直肠前壁亦是直肠前突的区域，我们体会此是手术要点。在环形切除直肠下段粘膜的同时完成吻合，使下移的肛垫组织向上悬吊并牵拉，消灭或减轻直肠前突。由于炎症和异物的刺激，使吻合环周围的粘膜组织产生瘢痕固定，从而加强了直肠阴道隔的张力，起到了治疗直肠前突的目的。同时治疗了脱垂性内痔。 该手术与传统手术比较，操作简便、创伤小、术后疼痛轻微、恢复快、住院时间短、近期有效率高。由于本组病例较少，随访时间较短，有待进一步观察。

参考文献：

1 傅传刚，张卫，王汉涛，等.直肠下端粘膜环行切除肛垫悬吊术治疗脱垂性内痔. 中华普通外科杂志，2002.17：112-113.

2 喻德洪，主编.现代肛肠外科学.第一版.北京：人民军医出版社，1997.477-480.