PPH手术配合

PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）手术，又称吻合器痔上黏膜环形切除术，或痔上黏膜环形切除肛垫悬吊术［1］ ，是利用特制的吻合器，通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环行切除［2］ ，有效治疗Ⅲ，Ⅳ度脱垂内痔、直肠黏膜脱垂等［3］ ，这一创新的手术方法是1958年意大利Longo首先提出，欧美已广泛用于临床，近年刚引入我国。我院采用PPH手术方法成功治愈了Ⅲ度环状混合痔，Ⅲ度直肠脱垂病人。由于此方法与传统的手术相比，具有术后疼痛少，住院时间短，恢复时间快，术后并发症及复发率低等优点，而且手术方法与传统方法不同，手术配合具有一定的特殊性，现将手术配合体会介绍如下。 1 临床资料

本组12例，男5例，女7例，年龄30～83岁，平均年龄56.5岁，体重40～60kg。临床诊断分别为:Ⅲ度环状混合痔11例，其中3例伴肛裂;Ⅲ度直肠脱垂伴粘膜溃疡1例，手术均为初次。麻醉方式:2例为骶麻，其余为硬膜外麻醉。手术体位:骶麻时为折刀位，硬膜外麻醉时为截石位。患病时间3月至10年，手术时间为40min～1h，并发症1例，术后3.5d出血，住院时间7～10d，治愈率100%。

2 手术方法

麻醉成功后，用长40cm，宽10cm胶布牵开肛门，洗手穿手术衣，消毒手术野，铺巾单，取出PPH器械，用扩肛器扩肛约2min，组织钳牵拉肛缘，导入蘸有石腊油的透明肛门镜，用胖圆针7号线在距齿状线上4～5cm的9点位的直肠黏膜及黏膜下层组织缝1个荷包，缝线不打结，在距第1个荷包远端1～1.5cm的3点处进针，同上再缝1个荷包，缝线也不打结，仅作牵引，旋开吻合器，使头体分离至最大位置，将蘸有石腊油的头部导入已缝制的2个荷包的远端，再将两缝线分别打结，在带线器的帮助下，将缝线尾端从吻合器的侧孔拉出并固定在吻合器杆上，适度牵拉缝线，同时旋紧吻合器使头体靠拢，确认吻合杆上刻度已达绿色区域最底端时维持30s。打开保险，击发并保持1min，旋开吻合器，使头体分离至最大，将吻合器头部从吻合口内轻轻抽出，再次检查吻合口有无出血，如有，用7#线做“8”字缝合，再次消毒吻合口及直肠黏膜，塞入止痛栓，用凡士林纱条填塞，外以塔形纱布包扎并用“丁”字带加压包扎。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备 （1）术前访视病人，了解病情及用药情况，介绍手术经过及注意事项和手术的优缺点，让病人坚信选择该手术的信念，消除其恐惧心理和焦虑情绪。（2）肠道准备:术前晚口服20%甘露醇500ml+5%GNS500ml导泻，并于术前作清洁灌肠，术前晚8时后禁食，连硬膜外麻醉时要禁食水，术前静滴肠道消炎药及果糖（直肠脱垂患者用），以提高手术的耐受性。（3）术前备皮，洗澡，常规体格检查，术前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。

3.1.2 物品准备 肛肠手术包，麻醉包，手术衣包等外，另备特制一次性PPH吻合器1副，大号持针器1把，大号无齿镊1把，组织钳4把，5ml注射器2副，消毒石腊油，凡士林纱条，双氯芬酸钠栓，长40cm，宽10cm的布胶布2条，标本瓶，冷光源灯，绷带及各种急救设备。

3.1.3 药品准备 常备消痔灵，2%利多卡因，呼吸兴奋剂，升压药如多巴胺，阿拉明，降压药如利血平等，硝酸甘油，毒K，西地兰，氨茶碱，异丙嗪，阿托品，地塞米松，正肾上腺素，肾上腺素，麻黄素等。

3.2 手术配合

3.2.1 器械护士的配合特点 （1）器械护士必须了解手术步骤及注意事项，做到心中有数，传递器械及术中配合准备无误。（2）常规洗手，穿手术衣，清理手术包备好针线，快速准确传递器械及消毒物品。（3）手术开始时，将扩肛器蘸满石腊油传给手术者，准备活力碘棉球后，应立即准备1个干棉球备用，然后熟练传递缝合的针线至荷包缝合毕，然后，按手术顺序，摆好各种器械及用物，便于手术者取拿，将PPH吻合器头部蘸满石腊油并旋松后递给手术者，此时器械护士 又作为第二助手，协助第一助手扶紧扩肛器，手术者左手扶扩肛器，右手持PPH吻合器，缓慢导入肛门，当有落空感时，此时PPH吻合器头部已过荷包缝线远端，此时手术者左手持PPH吻合器杆，右手旋紧吻合器，确认刻度并击发，检查无出血时取出吻合器并包扎，扩肛器由器械护士和第一助手协同把持，此时的任何松动都会影响PPH吻合效果，因此一直保持同一状态和力度至关重要。（4）手术结束后，器械护士须认真清点器械。

3.2.2 巡回护士的配合特点 （1）护士应熟悉手术步骤及手术每个阶段所需用物，并了解病人术前体格检查的各项指标。（2）帮助病人摆好体位并协助麻醉师麻醉，给病人建立静脉通道。（3）麻醉成功后，协助手术者及器械护士洗手、穿手术衣。（4）取出肛肠包，查看日期并打开外层包布，再用卵圆钳打开内层包布。（5）准备消毒药品（活力碘），消毒石腊油，凡士林纱布，止痛栓，查看PPH吻合器的有效期，检查无破损后拆开外包装，小心倒入肛肠包内备用。（6）密切观察手术进程，随时帮助调节冷光源灯使之直射手术野;密切观察病人情况及输液情况，随时遵医嘱准确地抽取各种药品，保持输液通畅;随时观测心电监护仪，为医生提供病人的动态信息，以便随时调整药品及用量，确保手术顺利进行。（7）当吻合器击发时，由于内脏牵拉，病人多有不适，此时应密切观察病情，随时准备处理病人。（8）做好截石位的护理，调整好两腿的高度和宽度，注意不要压迫腓骨小头，以免引起足下垂，放平肢体时，先做几次伸展运动，并按摩下肢，避免急性循环虚脱［4］ 。

4 体会

PPH手术是一种比较复杂而又非常理想的手术，它的操作要求精细，涉及医用材料特殊，器械护士应熟悉手术步骤，了解医生缝合习惯及用物，提前做好各种准备，由于手术医生作荷包缝合时，要求比较高，手术野又小，操作不方便，很多操作需要器械护士或者第一助手，尤其是导入吻合器时，更需要细致，轻缓，试探着导入，吻合器杆要平直，不能摆动，此时器械护士和医生的协调配合显得尤为重要。因此此时器械护士除了机智、灵活，更要有体力和耐力。取出吻合器后，再次检查吻合口出血情况是减少术后并发症的关键。巡回护士积极配合麻醉医生、手术医生，准确及时配制麻醉药物及各种抢救药物，密切注意手术进展及病情变化，提供所需物品，为医生提供可靠的动态信息，尤其在击发吻合器时，应提前预备各种急救物品，保证手术顺利进行。

麻醉方式与效果是PPH手术成功的前提，2例是骶麻，击发吻合器时，病人反应重，术后小腹胀痛，便意明显。10例在连续硬膜外麻醉下，击发吻合物时，无反应，术后无特殊不适，因此，建议PPH手术用连续硬膜外麻醉。术前肠道消炎及治疗直肠黏膜溃疡可预防术后出血，后者术后出血就是坏死的直肠黏膜脱落出血，由于医生处理及时，对术后恢复无影响。