残疾人精准康复服务入户信息登记表格

附件3：

残疾人精确痊愈服务入户信息登记表

姓名

性别 男□ 女□

与残疾

监护人

父亲母亲□ 配偶□ 祖父亲母亲□ 其余□

联系方式

兄弟姐妹□

人关系

残疾证号

（非持证残疾小孩填入身份证号）

视力□ 听力□ 语言□ 肢体□

残疾类型

（多重残疾可多项选择）

残疾等级 一级□ 二级□

痊愈需求

智力□ 精神□ 未评定□

三级□ 四级□

不决级□

服务走向

（依据需求选择一种方式填写）

有□

无□

（如勾选“无”，则无需持续填写）

转介

转介

上门

评估机构

视力：

服务机构 评估

盲人：白内障复明手术□协助用具适配及服务□

定向行走及适应训练□支持性服务□2.低视力：协助用具适配及服务□视功能训练□

听力：

岁小孩：人工耳蜗植下手术□协助用具适配及服务□

听觉语言功能训练□ 支持性服务□；

—17岁小孩：协助用具适配及适应训练□支持性服务□

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残疾人精准康复服务入户信息登记表格

成人：协助用具适配及适应训练□

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3. 残疾人精准康复服务入户信息登记表格

肢体：

岁小孩：矫治手术□ 运动及适应训练□

协助用具适配及服务□

支持性服务□

协助用具适配及服务□

小孩及成人：痊愈治疗及训练□ 支持性服务□

智力：

岁小孩：认知及适应训练□

支持性服务□

支持性服务□

小孩及成人：认知及适应训练□

精神：

岁孤单症小孩：交流及适应训练□支持性服务□

孤单症：交流及适应训练□支持性服务□

成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神阻碍作业疗法 训练□支持性服务□

能否需要痊愈服务机构供给上门服务

是□ 否□

精确痊愈服务小组人员署名：

填表时间：

残疾人或监护人署名：

年 月 日

注：1.此表由精确痊愈服务小组填写并保存，一式两份。登记时需同时填写《残疾人精确痊愈服务手册》

相关内容。2.多重残疾人依据不一样残疾类其余服务需讨状况，可选择多个“服务走向” 。

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