医保人员医药费报销管理办法

(试行)

（科协学服综字﹝2009﹞9号）

为进一步健全和完善中心医药费管理制度，加强在编医保人员医药费报销管理，根据国家及北京市医疗保险有关规定，结合本单位实际情况，制定本办法。

一、就医范围

1．门诊：参保人员持有条形码的《北京市医疗保险手册》（以下统称《手册》）到本人选定的医疗机构、北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医（以上简称北京市四类定点医疗机构）。

2．急诊：因急症不能到北京市四类定点医疗机构就医时,可到就近定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构；因公外出或探亲（直系亲属）休假期间，在京外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级（含）以上定点医疗机构就医，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。

3．住院：持《手册》到北京市四类定点医疗机构住院。 4．定点药店外购药：到医疗保险定点药店购药时，须持就诊定点医疗机构开具的医疗保险处方，并经该医疗机构医保办公室盖“北京市基本医疗保险处方外配专用章”。

二、医疗费用报销 1．报销范围

(1)参保人员在定点医疗机构发生的、符合北京市基本医疗保险

基金支付范围的医疗费用：

①普通门诊费用，急诊或急诊抢救留观未收入院的医疗费用，急诊抢救留观并收住入院治疗的及其住院前留观7日内（含入院当天急诊）的医疗费用（在出院30天后申报），急诊抢救留观死亡的及其死亡前留观7日内的医疗费用、普通住院医疗费用；

②因公外出或探亲休假期间，急诊、急诊留观、急诊住院的医疗费用；

③异地安置的医疗费用； ④定点药店购药品费用。

(2)未参加生育保险的参保人员按照北京市《计划生育条例》规定实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

(3)参加医疗保险的职工，由医保中心报销后，依据医保中心核定的未报销部分由本单位按公费规定予以报销的医疗费用。

2．报销须提交材料

参保人员将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交人事处办理报销。

(1)门（急）诊：

①收据原件（须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章”）； ②医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方（急诊加盖“急诊章”）； ③药品、检查及治疗费用明细（所有项目费用明细）； ④急诊诊断证明或留观证明（诊断与就医时病情一致、限在非本人选择的定点医疗机构就医时出具）。

(2)普通住院：

①出院收据原件（必须使用计算机打印）；

②住院费用清单。

(3)异地就医、急诊留观（入院前7天）：

①收据原件（必须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章”）； ②住院费用结算单（急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方）；

③药品、检查及治疗费用明细（所有项目费用细）； ④出院诊断证明；

⑤留观证明或死亡证明复印件（急诊留观提供）； ⑥《手册》。 3．报销流程

(1)每月20—30日参保人员凭医保报销单据到人事处报销，签收并领取单位全额垫付现金款，退休人员不受报销时间；本年度发生的医疗费用按照北京市医保有关规定必须在次年1月10日前申报，过期不予报销。

(2)人事处将单据收集后，到医保中心申报。

(3)医保中心审核数据后，通过社保中心财务将报销的费用拨付。在职人员和异地安置人员报销的费用由银行划拨到科技导报社账户，退休人员报销的费用直接划拨到北京银行个人医保存折上。

(4)人事处根据医保中心“分割单”扣回先行垫付应自付部分费用。

(5)参保人员持《手册》到北京市四类定点医疗机构住院，医疗费用与医院直接结算，出院后将医院出据的“分割单”交人事处审核，按照本单位公费医疗标准报销。

三、注意事项

1．参保人员必须持《手册》到北京市四类定点医疗机构就医，

住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，应与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷。

2．参保人员因病情转院，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准；社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊，在24小时内到转入的医院入住的，可按转入院办理，住院周期可连续计算。

3．未参加生育保险的参保女职工在围产期和分娩期间发生的医疗费用按本单位公费规定就医及审核报销。

4．因公外出或探亲休假期间，只报销急诊、急诊留观、急诊住院的医疗费用。

5．医保中心直接拨付到个人账户的每月固定金额，由本单位在每年年底前扣回；医保中心直接拨付到退休参保人员账户的医药报销金额，由本单位在每次领取“分割单”后扣回。

6．参保人员未按北京市医疗保险规定就医发生的医疗费用不予报销。

7．参保人员因病住院，按北京市医疗保险规定，本单位不予借款（支票）作为住院押金。

四、其他

1．本办法由人事处负责解释。 2．本办法自发文之日起试行。

二○○九年十月二十六日