学校名称：
姓名 政治 面貌 年级 班级 姓名 家庭成员情况 户籍性质 家庭经济状况 家庭住址及邮编 家庭人口总数 家庭年收入 性别 入学 时间 身份证 号码 年龄 出生年月 专业 民族 是否 涉农 贴照片 与本人关系 主要收入来源 联系电话 工作或学习单位 □农村(含地级以上城市新远城区) □县镇 □城市 人均年收入 申请免学本人承诺所提供的材料真实有效。否则后果自负。 费的理由 （证明材 料附后） 申请人签名： 家长签名： 年 月 日 班级审核意见 班主任签字： 年 月 日 负责人签字： 学校（公章）： 年 月 日 负责人： 单位（公章） 年 月 日 学校审核意见 同级学生资助部门公示结果
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