建设工程安全监督档案

建设工程安全监督档案

工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 开竣工日期： 存档日期：

江苏省建筑安全监督总站制

目 录

一 建设工程安全监督备案申报表 二 建设工程开工安全生产条件复查表 三 建设工程安全监督通知书 四 建设工程安全生产监督告知书 五 建设工程安全监督交底记录 六 建设单位安全生产行为监督检查表 七 监理单位安全生产行为监督检查表 八 施工单位安全生产行为监督检查表 九 建设工程安全生产监督抽查记录表 十 建设工程安全生产约谈记录 十一 建设工程施工安全隐患整改通知书 十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书 十三 建设工程施工局部停工整改通知书 十四 建设工程施工复工申请报告书 十五 建设工程施工复工通知书

十六 建设工程施工阶段安全自检评定表 十七 行政处罚记录表 十八 建设工程安全事故快报表 十九 建设工程安全监督报告 二十 其它资料

一 建设工程安全监督备案申报表

监督备案号：

建设工程安全监督备案

申 报 表

工程名称： 建设单位： （盖章） (申报单位)

申报日期：

江苏省建筑安全监督总站制

1

申报说明

1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。 6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。 9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

2

1-1 建设工程安全监督备案申请书

（安监机构）：

今有我单位建设的 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 申报资料 建设工程开工安全生产条件审查表 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书 施工现场安全管理网络及安全技术措施 施工现场平面布置图 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 工程项目安全生产事故应急救援预案 保险缴纳凭证 证书（合同）号 10 安全文明施工措施费支付计划或凭证 11 其它规定需要的文件 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日

3

1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 工 程 概 况 工程地点 安全文明 施工目标 合同开工日期 工程类型 建筑面积 建 设 单 位 名 称 地 址 法定代表人 项目负责人 现场负责人 名 称 地 址 监 理 单 位 资质等级 法定代表人 姓 名 资格证书号 姓 名 总监 代表 资格证书号 联系电话 联系电话 m2 合同竣工日期 结构/层次 工程造价 组织机构 代码证 联系电话 联系电话 资质证书号 组织机构 代码证 万元 项目 总监 4

监 理 工程师 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 姓 名 资格证书号 监 理 单 监 理 工程师 位 监 理 工程师 施 工 总 承 包 单 位 项目经理

名 称 地 址 组织机构代码证 资质证书号 法定代表人或 委托负责人 企业技术负责人 企业分管安全负责人 姓 名 资格等级 及证书号 5

安全生产 许可证编号 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 项目技术负责人 安 全 员 安 全 员 安 全 员 安 全 员 名 称 地 址 组织机构代码证 专 业 单位技术负责人 承 包 单位分管安全负责人 姓 名 资格等级 及证书号 资质证书号 法定代表人或 委托负责人 安全生产 许可证编号 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 联系电话 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 6

单 项目经理 位 项目技术负责人 安 全 员 安 全 员 安 全 员 名 称 劳 务 分 包 单 位 安 全 员 安 全 员

地 址 组织机构代码证 资质证书号 法定代表人或 委托负责人 单位分管安全负责人 安 全 员 安全生产 许可证编号 资质等级 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 安全考核证号 拟进场的大型机械设备情况： 序号 1 2 3 设备名称 规格型号 数量 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。 建设单位（公章） 年 月 日 施意工单位见 7

（盖章） 年 月 日 监意理单位见

（盖章） 年 月 日 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表

工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监：

序号 1 审 查 内 容 施工单位是否持有安全生产许可证 审查意见 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产 管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 施工现场安全生产管理制度建立情况 是否已按规定签订安全生产协议书 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 其它事项 审查结论： 项目负责人： 建设单位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备

案的附件材料。

8

1-4 施工现场平面布置图

建设单位项目负责人 施工单位技术负责人 总监理工程师 项目经理 项目经理签字： 总监理工程师签字： 项目负责人签字： 施工单位（章） 监理单位（章） 建设单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

9

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表

工程名称 建设单位负责人 施工单位技术负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 交底项目 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 深基坑施工对周边环境的影响 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 其它可能造成严重后果的危险源 总监理工程师 项目经理 交底情况 交底方负责人签字： 见证方负责人签字： 接收方负责人签字： 建设单位（章） 监理单位（章） 施工单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 可另附页

10

1-6 危险性较大的分部分项工程清单

工程名称 施工单位 监理单位 分部分项工程 一、基坑支护、降 水工程 二、土方开挖工程 内 容 结构层次 项目经理 总监理工程师 预计实施时间 □ 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 □ 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程 □ 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方 开挖工程 □ 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 三、模板工程 及支撑体系 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 四、起重吊装安装拆卸工程 10KN及以上的起重吊装工程 □ 采用起重机械进行安装的工程 □ 起重机械设备的安装、拆卸 □ 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 附着整体和分片提升脚手架工程 五、脚手架工程 □ 悬挑脚手架工程 □ 吊篮脚手架工程 □ 自制卸料平台、移动操作平台工程 □ 新型及异型脚手架工程 11

□ 建筑物、构筑物拆除工程 六、拆除、爆破工程 □ 采用爆破拆除工程 □ 建筑幕墙安装工程 □ 钢结构、网架、索模结构安装工程 □ 人工挖孔桩工程 七、其 他 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 预应力工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）： 施工单位（盖章） 监理单位（盖章） 建设单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写 说明

本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×” 12

1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

工程名称 施工单位 监理单位 分部分项工程 内容 结构层次 项目经理 总监理工程师 预计实施时间 □ 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 一、深基坑 □ 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管 工 程 线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 □ 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 □ 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上 ；搭设跨二、模板工程 度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷 及支撑体系 20KN/m及以上 □ 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 □ 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程 三、起重吊装安 装拆卸工程 □ 起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 四、脚手架 工 程 □ 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 □ 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架 工程 □ 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 13

□ 采用爆破拆除工程 □ 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程 工 程 □ 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 □ 文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 □ 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 □ 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程 六、其 他 □ 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 □ 地下暗挖、顶管及水下作业工程 □ 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字）： 施工单位（盖章） 监理单位（盖章） 建设单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明 的 “□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”

14

二 建设工程开工安全生产条件复查表

建设工程开工安全生产条件复查表

监督备案号：

工程名称： 施工单位： 建设单位： 监理单位：

序号 1 2 3 复查内容 安全生产许可证 项目经理 安全员 复查情况 （有、无）安全生产许可证，证号： 项目经理： ；B类人员安全生产知识考核合格证（有、无），证号： 安全员数量 名；配备数量是否符合有关要求（符合，不符合）；与申报人员是否相符（是、否） 现场是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。安全管理制度包括：安全生产责任制度、安全教育制度、安全生产规章制度和操作规程、安全检查制度、施工现场消防管理制度、班前安全活动制度、特种作业人员持证上岗制度、安全生产费用保障制度、防护设施及设备管理制度、安全事故应急救援制度、安全事故报告制度等 是否编制安全施工措施或方案（有、无）；是否履行审核、批准手续（是、否） 临时设施是否符合规定要求（是、否） 是否按要求设置围挡（有、无）；是否按要求设置冲洗台（有、无） 4 安全管理制度 5 6 7 8 9 10 安全施工措施 临时设施 围档及冲洗台 现场“三通一平”、现场“三通一平”是否符合施工条件（符合、不符合）；“施工标牌”是“施工标牌” 否按要求张挂到位（是、否）。 现场平面布置 机械设备 现场平面布置图（有、无）；是否按平面布置图进行布置（是、否）；平面布置是否符合有关要求（符合、不符合） 是否按要求进行备案（是、否） 复查意见： 监督人员： 年 月 日 项目经理（签字）： 施工单位（章） 年 月 日

总监理工程师（签字）： 监理单位（章） 年 月 日 15

项目负责人（签字）： 建设单位（章） 年 月 日 三 建设工程安全监督通知书

建设工程安全监督通知书

监督备案号：

：

你单位建设的 项目，根据《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》和有关规定，准予办理安全监督备案手续。

我单位将依据国家有关法律、法规、标准及建设工程安全监督告知书，对施工现场安全生产进行监督检查。

请你单位在工程正式开工前，组织监理单位、施工单位相关人员进行安全技术交底，并通知我单位工作人员到现场进行书面告知。

欢迎对我单位的工作进行监督，监督电话： 。 监督人员： ，联系电话： 。 监督人员： ，联系电话： 。

建设单位签收人： （安监机构公章）

年 月 日 年 月 日

注：本通知书一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监机构各一份。

16

四 建设工程安全生产监督告知书

监督备案号：

建设工程安全监督告知书

工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位：

江苏省建筑安全监督总站制

17

建设工程安全监督告知书

为加强建设工程安全生产监管，明确各方主体安全生产责任，规范建设工程安全生产管理行为，提高监督工作服务质量与效率，并使安全监督工作规范化、程序化，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等法律、法规、规范性文件规定，制定工程项目安全监督告知书。

第一部分 参建各方责任主体安全责任

工程建设各方责任主体在实施安全生产过程中，严格按照有关法律、法规、标准等进行监督检查。

一、建设单位的主要安全责任

1、按照有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程现场安全文明施工措施费。

2、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料。

3、履行合同约定工期。

4、不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定。

5、不得明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材等。

6、负责牵头组织签订建设工程项目施工安全责任保证书及两个以上施工单位在同一作业区域进行施工作业时双方之间的安全生产管理协议。

二、监理单位的安全责任

1、将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，明确安全监理范围、

18

内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等；依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质［2009］87号）的规定，对危险性较大的分部分项工程，应当针对工程特点、周边环境和施工工艺等，制定安全监理工作流程、方法和措施。

2、审查总、分包施工企业资质、安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得安全生产考核合格证书和操作资格证书。

4、审核总、分包施工企业工程项目安全生产保障体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全生产管理机构建立及人员配备情况。

5、审核施工企业工程项目应急救援和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况。

6、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求情况。

7、检查施工单位施工机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施、安全防护用具、各种设施的安全许可验收记录，并由监理工程师签收备案。

8、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况。

9、定期巡视检查危险性较大分部分项工程施工作业。

10、督促施工单位进行安全自查工作，并对施工现场安全生产情况进行巡视检查，对发现的各类安全事故隐患，应书面通知施工单位，并督促其立即整改；情况严重的，监理单位应及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，同时报告建设单位。安全事故隐患消除后，监理单位应检查整改结果，签署复查或复工意见。施工单位拒不整改或不停工整改的，监理单位应及时向工程所在地建设行政主管部门报告。检查、整改、复查、报告等情况应当记载在监理日志、监理月报中。

三、施工单位的安全责任

1、落实建设工程安全防护、文明施工措施费用。达到投标时承诺和符

19

合《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求。

2、按要求设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员，建立和落实文明施工管理制度。

3、“三类人员”应经主管部门安全生产考核合格。 4、特种作业人员应持有效证件上岗。 5、制定和实施安全生产教育培训计划。

6、制定职业危害防治措施，提供安全防护用具和安全防护服装。 7、编制、审核及实施施工组织设计和专项施工方案。 8、编制生产安全事故应急救援预案。

9、开展安全生产检查和落实事故隐患整改措施。 10、建立重大危险源的登记、公示与监控制度。

11、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施应按规定登记使用。

12、生产安全事故的统计、报告和调查处理。 13、办理施工现场作业人员意外伤害保险。

14、建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。总承包单位依法将建设工程分包给其它单位的，分包合同中应明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承当主要责任。

四、其它单位安全生产责任

1、勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。

2、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防

20

止因设计不合理导致生产安全事故的发生。应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。

3、机械设备、施工机具的出租单位应提供相关制造许可证、产品合格证、检测合格证明。

4、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安装单位应提供企业资质、安全施工措施及验收调试等情况。

5、施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的检验检测单位应提供企业资质和出具检测报告。

第二部分 开工安全生产条件复查

安监机构收到安全监督备案资料后，对开工安全生产条件审查结果进行复查，主要包括以下内容：

1、施工单位是否持有安全生产许可证；

2、项目安全生产责任体系建立情况，是否按规定组建了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书；

3、施工现场安全生产管理制度建立情况； 4、是否已按规定签订安全生产协议书；

5、是否按规定编制了施工组织设计，各项专项方案是否有计划； 6、现场文明施工、安全技术措施费是否有使用计划； 7、进入施工现场的机械设备、设施情况； 8、施工现场“三通一平”、“施工标牌”设置情况；

21

9、施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求； 10、是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案。 复查不符合开工安全生产条件的，安监机构下发整改通知书要求限期整改。

第三部分 安全监督

安全监督检查应坚持“以人为本”的理念，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，落实企业安全生产主体责任，依靠科学管理和技术进步，推动建设工程安全生产，减少安全事故的发生。建设工程现场施工安全监督管理，应遵循属地管理和层级监督相结合、施工安全行为监督与工程实体防护监督相结合、全面要求与重点监管相结合、重点监控和差异化管理相结合的原则，综合考虑所监督工程项目的数量、种类、工程参建各方主体管理能力、工程施工难度等因素，结合自身监督力量，科学实施安全监督检查工作。

一、安全监督管理的主要方式 1、听取工作汇报或情况介绍。 2、查阅相关文件资料和资质资格证明。 3、考察、问询有关人员。

4、抽查施工现场或勘察现场，检查履行职责情况。 5、其它。

二、安全监督管理的主要内容

1、对建设单位安全生产监督检查的重点

按照国家有关规定和合同约定向施工单位拨付建设工程安全文明施工措施费用的情况；向施工单位提供施工现场及毗邻区域内地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程等有关资料的情况等。

2、对监理单位安全生产监督检查的重点

将安全生产管理内容纳入监理规划的情况，以及监理规划和中型以上工

22

程的监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方面情况，关键部位的安全控制措施；审核施工企业应急救援预案和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况；审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况；参与危险性较大的分部分项工程施工过程中的验收等。

3、对施工单位安全生产监督检查的重点

施工单位项目经理、专职安全管理人员、特种作业人员持证上岗、驻场情况，施工人员安全生产教育培训情况；各级安全生产责任制落实情况；专项施工方案的编制、审核、审批及专家论证情况；安全技术交底情况；起重机械设备的使用登记情况；安全检查、验收和安全隐患整改情况等。

4、对其他有关单位安全生产监督检查的重点

机械设备、施工机具的出租单位提供相关制造许可证、产品合格证、检测合格证明的情况；施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施安装单位的资质、安全施工措施及验收调试等情况；施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的检验检测单位资质和出具安全合格证明文件情况等。

5、对施工现场安全生产监督检查的重点

参建各方履行安全生产法律法规、标准规范和安全生产管理职责情况；填写《建设工程安全监督抽查记录表》并反馈监督检查意见。

第四部分 安全隐患处置及事故报告

一、安全隐患处置

监督人员针对监督检查中发现安全隐患，按情况做出处理意见： （1）违反有关法律、法规、技术标准规范和违反工程建设强制性标准条文，下发《建设工程施工安全隐患整改通知书》，限期改正；

（2）违反有关法律、法规、技术标准规范和违反工程建设强制性标准条

23

文，且存在重大隐患的，下发《建设工程施工局部停工整改通知书》； （3）逾期未整改的，依据相关法律法规实施行政处罚。 二、事故报告

1、施工现场发生事故后，施工单位按规定及时向安全监督机构报告并保护好现场。

2、施工现场事故发生后，施工单位应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

3、施工单位应认真处理善后事宜，配合有关部门做好事故调查工作。

第五部分 安全生产评价

建筑施工企业应按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）对其施工现场安全生产标准化施工分阶段进行评价。

一、评价依据

《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）。 二、评价报送

当工程施工达到下列要求时，施工单位应将《建设工程施工阶段安全自检评定表》经监理单位确认后，5日内报送安监机构。

1、基础阶段评价：桩基础施工完成工作量的50%；基础施工完成工作量的60%。

2、主体施工阶段评价：主体施工完成工作量的50%和主体工程验收前。 3、装饰装修阶段评价：装饰装修施工完成工作量的50%。 4、其它工程类别按工程量完成30%、60%、90%阶段进行评价。

第六部分 竣工评价

工程竣工验收合格后，建设单位应及时向安监机构提交《建设工程竣工安全评估报告》。安监机构在收到《建设工程竣工安全评估报告》后，结合

24

日常检查情况，形成《建设工程安全监督报告》。

第七部分 签收

《建设工程安全监督告知书》签收 单位签收人 建设单位项目负责人 监理单位总监理工程师 施工单位项目经理 签收人签名 联系电话 备注

（安监机构）

年 月 日

注：本告知书一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

25

五 建设工程安全监督交底记录

建设工程安全监督交底记录

监督备案号：

工程名称 施工单位 交底记录： （内容要明确） 交底主要项目 1、告知书 2、专项方案编审要求(主要按2009-87文要求进行编审) 3、文明工地创建(按省市有关文明工地要求进行创建并考核) 4、文明施工措施费考核 5、其它 建设单位 监理单位

未尽事宜请按苏州工业园区建设工程施工现场安全技术交底进行. 监督人员： 年 月 日 建设单位项目负责人 项 目 经 理 总监理工程师 其它单位人员 注：本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

26

六 建设单位安全生产行为监督检查表

建设单位安全生产行为监督检查表

监督备案号：

工程名称 施工单位 结构层次 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查意见： 监督人员： 年 月 日 建设单位项目负责人（签字）：

年 月 日 注：本表一式两份，安监机构、建设单位各一份

27

检查项目 建设单位 监理单位 形象进度 检查情况 按规定办理施工许可证（是、否） 施工许可证 提供工程相关资料 三通一平 合同工期 设计单位保证安全措施的意见及建议 文明施工措施费的拨付 安全防护用具等的使用 履行职责 向施工单位提供现场及毗邻区域地下管线等有关资料（是、否） 现场做到三通一平，主干道硬化（是、否） 履行合同约定工期（是、否） 审查设计单位保证安全措施的意见及建议（是、否） 按有关规定及合同约定向施工单位拨付安全文明施工措施费用（是、否） 明示或暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的防护用具、机械设备等（有、无） 监督施工单位、监理单位履行职责（是、否） 七 监理单位安全生产行为监督检查表

监理单位安全生产行为监督检查表

监督备案号：

工程名称 施工单位 结构层次 序检查项目 号 1 建设单位 监理单位 形象进度 检查情况 监理单位监理单位资质审查（主要内容为：监理单位资质等级、总监理工程师注册资格审查 证书、监理工程师资质证书）；总监理工程师驻场情况：（在、不在） 将安全生产管理列入监理规划（有、无）；中型以上工程在监理实施细则监理规划 中制定安全技术措施检查要求（有、无）；监理实施细则明确安全控制点（有、无）；关键部位安全控制措施（有、无） 安全管理是否按规定建立安全生产管理制度（是、否）。（安全管理制度包括：方案制 度 审查制度、巡视检查制度、安全隐患处理制度、工地例会制度等） 施工单位资格审查（有、无）。（主要内容为：施工单位资质、安全生产许可证、Ｂ、资格审查 Ｃ类人员安全考核合格证、专职安全员配备、特殊工种持证上岗等） 施工单位检查总、分包单位的安全生产责任制、各种规章制度建立情况（是、否） 制度检查 2 3 4 5 对危险性较大的分部分项工程专项施工方案（如：施工用电、大型机械安6 方案审查 装和拆除、脚手架、基坑支护、模板工程等及应急救援预案）进行审核（是、否） 7 费用控制 对施工项目安全防护、文明措施费进行管理控制（有、无） 设施、设对（塔吊、整体提升脚手架等）大型机械设备的机械检测情况进行核查并8 备验收 备案管理（是、否） 定期安全检查制度（有、无）；按定期检查制度进行安全检查（有、无）；定期9 定期检查 巡视检查危险性较大的分部分项工程作业（有、无）；检查记录（有、无） 及时签发监理通知单（有、无）；对整改内容及时进行复查（有、无）；对整改要求10 检查存在问题整改落实记录（有、无）；未按要求整改，监理单位进行报及落实 告（有、无）。 检查意见： 监督人员： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式两份，安监机构、监理单位各一份。

28

八 施工单位安全生产行为监督检查表

施工单位安全生产行为监督检查表

监督备案号：

工程名称 施工单位 结构层次 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 检查意见： 检查项目 企业安全生产许可证 项目经理安全生产考核合格证 安全员安全生产考核合格证 特种作业人员持证上岗 机械设备使用登记 安全生产责任制建立与落实 安全生产目标管理 施工方案、安全技术措施 各工种技术操作规程 教育培训计划制定和实施 安全技术交底 安全防护用具（品） 安全警示标志 应急救援预案 日常安全检查活动开展 意外伤害保险 落实整改情况 安全管理资料 其它 安全生产许可证号： 安全生产考核合格证号： 驻场情况：（在、不在） 专职安全员配备人数： 人；姓名： 安全生产考核合格证号： 驻场情况：（在、不在） 特种作业人员名册（有、无）无证上岗及证件过期（有、无） 设备种类、数量： 检测（有、无）； 设备使用登记（有、无）。 责任制建立情况： 安全生产目标建立： 分解情况： 专项施工方案编制、审核、批准情况（有、无、不完善）；对方案实施的验收手续（有、无）；专项施工方案（有、无、不完善）（基坑支护、降水、土方开挖、模板工程、起重吊装及安装拆除、脚手架、拆除爆破、其它）。 操作规程建立情况： 教育培训计划（有、无）；教育培训记录（有、无） 安全技术交底规范： 安全防护用品台帐： 进场前是否检验： 钢管、扣件、安全网检测： 按规定设置警示标志： 应急救援预案编制审核批准： 公示： 安全检查制度建立情况： 安全检查记录： 办理意外伤害保险情况： 按规定时间要求进行隐患整改（是、否）；及时上报整改回复（是、否） 及时收集安全管理资料。 项目经理（签字）： 监督人员： 年 月 日 年 月 日 建设单位 监理单位 形象进度 检查情况 注：本表一式两份，安监机构、施工单位各一份。

29

九 建设工程安全生产监督抽查记录表

建设工程安全生产监督抽查记录表

监督备案号：

工程名称 监理单位 施工单位 抽查内容 抽查记录： 形象进度 总监理工程师 项目经理 抽查部位 抽查意见： 监督人员： 年 月 日 建设单位项目负责人： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 项目经理： 年 月 日 注：1、本表重点填写施工过程中对责任主体安全行为和实体安全监督抽查情况；

2、本表一式四，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

30

十 建设工程安全生产约谈记录

建设工程安全生产约谈记录

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 主约谈人 约谈时间 约谈内容(可附页) 被约谈人: 年 月 日

31

建设单位 监理单位 总监理工程师 约谈记录人 约谈地点 十一 建设工程施工安全隐患整改通知书

建设工程施工安全隐患整改通知书

监督备案号： 编 号：

：

你单位施工的 工程，经检查存在下列问题：

。

请你单位接本通知后，立即组织全面检查和整改，并于 年 月 日前整改完毕，经建设、监理单位检查后，将《建设工程施工安全隐患整改完成报告书》报我单位监督 科。

监督人员：

（安监机构公章）

年 月 日

建设单位签收人： 电话： 监理单位签收人： 电话： 施工单位签收人： 电话：

注：本通知一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

32

十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书

建设工程施工安全隐患整改完成报告书

监督备案号： 编 号： （安监机构）：

接你单位 年 月 日签发的 号《建设工程施工安全隐患整改通知书》，我单位立即组织整改，已将 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。

整改情况简述：

。

项目经理（签字）： 施工单位（公章）：

年 月 日

监理单位意见：

监理单位（公章）：

总监理工程师（签字）： 年 月 日

建设单位意见：

建设单位（公章）

项目负责人(签字)： 年 月 日

附：有关资料 份（张）。

注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施； 2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章。

33

十三 建设工程施工局部停工整改通知书

建设工程施工局部停工整改通知书

监督备案号：

编 号：

：

你单位施工的 工程，经检查存在下列重大安全生产隐患：

1 。

根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全管理条例》及工程建设强制性标准条文等有关规定，现责令你单位立即停止 部位的施工。

在此期间你单位应采取有效措施，防止发生安全生产事故。

整改完毕后填写《建设工程施工复工申请报告书》报我站，接到我站签发的《建设工程施工复工通知书》后方可恢复施工。特此通知。

监督人员： 签 发 人：

（安监机构公章）

年 月 日 建设单位签收人： 电话： 监理单位签收人： 电话： 施工单位签收人： 电话：

注： 本通知一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

34

十四 建设工程施工复工申请报告书

建设工程施工复工申请书

监督备案号：

编 号：

（安监机构）：

根据贵单位 年 月 日签发的 号《建设工程施工局部停工整改通知书》的要求，我单位立即组织了整改，现已将 工程存在的重大安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。特此报告，申请复工。

整改情况简述： 。

项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：

年 月 日 年 月 日

监理单位意见：

监理单位（盖章）：

年 月 日

建设单位意见：

建设单位（盖章）：

年 月 日

附：整改完成报告。

注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施；

2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章； 3、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。

35

十五 建设工程施工复工通知书

建设工程施工复工通知书

监督备案号：

编 号：

：

你单位 年 月 日报送的 工程《建设工程施工复工申请报告书》收悉，经 年 月 日检查后，现提出如下复工意见：

。 同意复工。

签 发 人：

（安监机构公章）

年 月 日

建设单位签收人： 电话： 监理单位签收人： 电话： 施工单位签收人： 电话：

年 月 日

注：1、本通知一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

36

十六 建设工程施工阶段安全自检评定表

建设工程施工阶段安全自检评定表

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况

评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 项目经理： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；

2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；

3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

37

十七 行政处罚记录表

行政处罚记录表

监督备案号：

工程名称 施工单位 项目经理 不良记录描述： 建设单位 监理单位 总监理工程师 注：附相关处罚文书、通报等复印件。

38

十八 建设工程安全事故快报表

建设工程安全事故快报表

施工安全 质量安全 报告日期： 填报单位：（盖章） 事 故 基 本 信 息 序号 天气气候 发生地域类型 事故发生部位 事故简要经过 原因初步分析 事故发生时间 事故发生地点 发生区域类型 事 故 类 型 工 程 概 况 工程名称 工程类别 工程规模 （平方米/延米） 结构类型 工程性质 本工程第几次 事 故 开工日期 基本建设程序 履行概况 立项 招标投标 工程专业 工程造价 (万元) 形象进度 投资主体 承包形式 计划竣工日期 用地许可证 施工图审查 资质证书编号 39

施工许可证 安全监督 规划许可证 质量监督 负责该工程安全生产监管单位 建设单位

资质等级 勘察单位 设计单位 监理单位 资质证书编号 资质证书编号 资质证书编号 注册证书编号 资质等级 资质等级 资质等级 资质等级 监理总监姓名 施工总承包单位 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 法定代表人 安全生产许可证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 企业注册地 项目经理姓名 专职安全人员 本年度第几次 事 故 专业施工分包单位 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 法定代表人 安全生产许可证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 企业注册地 项目经理姓名 专职安全人员 本年度第几次 事 故 劳务承包 名 称 资质等级 企业性质 资质证书编号 法定代表人 安全生产许可证编号 安全考核合格证编号 安全考核合格证编号 40

项目经理姓名

专职安全人员 本年度第几次 事 故 安全考核合格证编号 企业注册地 事故伤亡人员情况 死亡人员数量(人) 总人数 填报人签章： 单位负责人签章： 职工人数 非职工人数 重伤人员数量(人) 总人数 职工人数 非职工人数 施工伤亡人员情况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况 填报人签章： 单位负责人签章：

41

十九 建设工程安全监督报告

建设工程安全监督报告

工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 报告时间：

江苏省建筑安全监督总站制

42

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 工程类型 结构层次 建筑面积 开竣工日期 安全文明 施工目标 单 位 名 称 资质等级 法定代表人 m2 监督备案号 施工许可证号 工程造价 竣工验收日期 万元 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 检测单位 备 注 实施安全监督起止时间： 年 月 日至 年 月 日 注：工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

43

建设工程安全监督概况

（主要填写施工现场安全生产管理制度建立情况、施工现场安全管理机构,管理人员情况、历次安全监督抽查情况、施工过程中出现的安全问题整改情况、安全台帐情况、安全阶段和竣工自我评价情况、有无伤亡事故情况、有无安全不良行为记录等）

44

评语： 监督负责人（签字）： 年 月 日 竣工安全评估结论： □ 好 □较好 □一般 □差 监督机构负责人（签字）： 安 监 机 构（公章）： 年 月 日

45

二十 其它资料

需要保存的其它文件、资料汇总表

监督备案号：

序号

46

名 称 页数 备 注

建设工程竣工安全评估报告

建设单位： 年 月 47

日