临床路径(医师版)

社区获得性肺炎临床路径表（医师版）

适用对象：第一诊断 社区获得性肺炎 ICD-10：J15.901

患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 门诊∕住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-14天 时间 住院第1天 □ 询问病史及体格检查 主 要 诊 疗 工 作 ICU治疗 始经验性抗感染治疗 □ 上级医师查房与评估（危重患者） □ 开化验单，完成病历书写 □ 胸腔穿刺同意书（必要时） 长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □一～二级护理 □普食 □吸氧（必要时） 重 点 医 嘱 □抗生素 □祛痰剂 临时医嘱： □痰涂片、痰培养+药敏 血糖、血沉、CRP、凝血功能 □胸正侧片、心电图 □血气分析、血培养（必要时） □对症处理 住院第2天 住院第3天 □ 主治医师（副主任医师）查房明□副主任医师（主治医师）查房 □评价初始治疗反应 □ 汇总各种检查结果， 根据初步的□明显改善者维持原有治疗； 普通病房治疗或入ICU治疗 □主管医师书写查房记录 长期医嘱： 维持原有治疗 □恶化：重复评估病情严重程度，判断是否需要入住ICU □主管医师书写查房记录 长期医嘱： □ 进行病情初步评估，决定是否需要入确诊断及鉴别诊断 决定继续稳定，但无改善，可以在密切观察下□ 评估特定病原体的危险因素，进行初检查结果进行病情评估，□维持开始的长期医嘱，除非出现□调整抗菌药物（必要时） 药物的不良反应，否则不调整抗菌□注意维持水电解质平衡 药物用药 □注意维持水电解质平衡 临时医嘱： □对症处理 要时） 临时医嘱： □血常规 □胸片（无效或病情进展者） □对症处理 列检查：血培养、PPD实验、结核抗体、支气管镜检查，痰查抗酸菌；特殊病原体的检查：如衣原体、支原体HIV等 □胸部CT及胸腔、上腹部B超（必□病情进展者，根据临床需要考虑下□血、尿、便常规；肝肾功能、电解质、 □入院宣教、签署委托书、皮试同意书 □进行戒烟、戒酒的建议和教育（吸□观察患者一般情况 护 理 工 作 □护理评估、用药指导、观察不良反应 烟、酗酒患者） □针对性健康教育（高热时要注意保持口□随时观察患者病情变化 呼吸运动；指导患者排痰） □注意痰液的色、质、量变化；指导患者排痰 腔清洁，湿润。退热后，要增加活动和□注意痰液变化、指导患者排痰 □观察疗效、各种药物作用和副作用 □清晨静脉采血、协助患者完成实□完成血气分析等急查项目（必要时） 验室检查及辅助检查 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 白班 小夜班 大夜班 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 1

日期 □上级医师查房 住院期间 住院第7--14天（出院日） □上级医师查房，进行病情评估，判断是否符合出院标准 □符合出院标准：完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如出院后的用药，有□肺炎没有好转：退出本路径，按照难治性肺炎处理 异因素者，记录变异原因，退出本路径 □核查辅助检查结果是否有异常，对异常结果进行复主 要 诊 疗 工 作 查、分析 显，根据药敏调整抗菌药物。 □评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗；效果不明需要返院复诊者，安排复诊的时间、地点等 □无效或恶化：进行病情评估，继续普通病房治疗或入□肺炎有好转，但不符合出院标准出院：分析原因，属变ICU治疗，排除其他疾病 □观察药物不良反应 □主管医师书写病程记录 长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □一～二级护理（根据病情） □普食 □吸氧（必要时） □调整抗菌药物（无效或恶化者）。 □祛痰剂、止咳剂（必要时） 出院医嘱： □出院带药 □口服抗生素 □对症处理药物：如祛痰剂，止咳药物等 □无效者转入难治性肺炎的路径 □如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，属变异因素者，退出本路径。分析和记录变异原因 □安排复诊的时间、地点 重 点 医 嘱 □注意维持水电解质平衡 临时医嘱： □胸片或者胸部CT（无效或病情进展者） □异常检查结果复查 □对症处理 □病原学检查：衣原体、支原体、痰培养、抗酸杆菌；HIV、血培养及胸水培养（必要时） □病情进展者根据需要考虑其他特殊检查：支气管镜检查、肿瘤标志物等 □观察患者一般情况及病情变化 □针对性健康教育：预防上感，避免受凉 主要 护理 工作 □注意痰液变化、协助排痰 □观察治疗效果及药物反应 □指导患者办理出院手续 □出院指导（少到公共场所、避免着凉、按时服药、锻炼身体、加强耐寒锻炼，） □再次进行戒烟的建议和教育（吸烟患者） □无 □有，原因： 病情变异 记录 □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名

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