糖尿病评估表

住院患者糖尿病风险评估表

床号 姓名 性别 年龄 住院号

根据答案在□内画√

1.糖尿病遗传家族史（如：父母、同胞、子女） 2.长期大量吸烟史 3.长期饮酒 4.生活作息不规律（如：夜间睡眠不足、夜间赌博等） 5.肥胖（如：超重、腰围过大等） 6.精神要素（如：情绪经常变化、紧张、失眠等） 7.不喜欢运动（如：爱看电视、沙发睡觉、玩手机等） 8.吃的过饱（如：吃撑舒服、甜食过多等） 9.喜欢油炸、煎炒、红烧食物（如：油条、红烧肉等） 10.水果当饭吃（如：西瓜一次一个2斤） .

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是 □ 否 □

是 □ 否 □

11.零食不离嘴（如：花生、瓜子、薯片、话梅等) 是 □ 否 □

12.饮料当水喝（如：青少年长时间饮用可乐、果汁等） 是 □ 否 □

13.压力大（如：丧偶、经济困难或是突然生活改变） 是 □ 否 □

14.高龄产妇 15.代谢紊乱（如：高血脂、高血压等） .

是 □ 否 □

是 □ 否 □