承 包 人： 监理单位： 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 结论： 施工标段：
编号：E--□□□□-□□□□ 施工时间 检验时间 检验项目 人行道边缘平面偏位(mm) 纵向高程(mm) 接缝两侧高差(mm) 横 坡(%) 平 整 度(mm) 规定值或允许偏差 检验结果 检验频率和方法 检验人员： 复核： 日期：
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