电子病历使用管理制度

为促进我院电子住院病历合理运用与完美,规范电子住院病历运用行动,保护电子住院病历实行各方当事人的正当权益,根据《医疗机构治理条例》.《医疗变乱处理条例》.《广东省病历书写根本规范》.《临床护理文书规范（专科篇）》.《病院信息体系根本功效规范》等相干律例.轨制的请求,联合我院电子住院病历试运行情形制订本划定,请各科严厉按照本划定卖力履行,划定内容具体如下：

第一条：电子住院病历是指运用盘算机信息技巧树立.存储.传输和

挪用的数字化医疗记载,除可以或许等同实现传统病历的全体功效外,还可供给电子贮存.查询.统计.数据交流等. 第二条：电子住院病历树立

1．电子住院病历全院履行后,非经医务科授权许可,任何科室及小我一律不克不及单独运用纸质病历.

2．树立电子住院病历前起首须要肯定主管科室.专业组.高等职称.中级职称.初级职称等本院医师,无响应职称主管的医师可由上级医师向下代签,但不许可下级医师向上代签;患者转科.交代班后,也需按上述流程从新确认三级主管医师及科室.专业组.

3．电子住院病历树立应按照划定的程序进行,初次进行电子住院病历体系必须完成响应的电子住院病历运用培训,培训课程及内容由信息科负责完成,每年需完成包含练习医师培训.新入人员工培训和进修医师培训三部分的内容.

4．树立电子住院病历必须运用本身的身份进入,严禁冒用他人身份进入电子住院病历体系,医务人员树立电子住院病历应包管电子住院病历内容的真实性.

第三条：电子住院病历完成时限

1．电子住院病历生成时限,按患者到护士站报到,护士完成并保护入住时光为起点,开端主动肯定电子住院病历生成时限,同时信息科必须按期对体系时光进行校订,包管生成时光的精确性.

2．入院记载.再次或多次入院记载应该于患者入院后24小时内完成;24小时入出院记载应该于患者出院后24小时内完成;24小时内入院逝世亡记载应该于患者逝世亡后24小时内完成.

3．初次病程记载需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成;日常病程记载按规准时光完成;转出记载在转科前完成（紧迫情形可许可转入后6小时内完成）,转入记载由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;挽救记载在挽救停止后6小时内完成.

4．出院记载在患者出院医嘱开立后24小时内完成;逝世亡记载于患者逝世亡后24小时内完成.

5．各类医疗文书完成的时光以有本院处方权医师.护理以有护士执业资历人员完成电子签名的时光盘算. 第四条：电子住院病历格局请求

1．电子住院病历中各类医疗文书由信息科按相干部分请求进行同一保护,制订的同一的格局,任何科室和小我不得擅自更改.

2．电子住院病历的书写应该运用中文医学术语,通用的外文缩写;

无正式中文译名的症状.特点.疾病名称等可以运用外文;中医术语的运用应按照有关国度尺度.规范履行.

3．病历页眉及页脚格局.字体由信息科同一制订;正文字体大小按医疗文书不合种类由信息科同一保护,科室及小我非特别情形,不得更改字体大小.

4．电子住院病历正文标题或小标题运用居中功效,日期与标题同业者,日期左对齐,标题手动调节至本行中央地位,如“***主任医师查房记载.初次病程记载等.

5．医师签字同一划定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本身手写签字,如须要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字.

6．病程记载中对下述记载必须要填加标题：初次病程记载.上级医师查房记载.交班记载.交班记载.转科记载.转入记载.阶段小结.挽救记载.术后初次病程记载.有创操纵记载.危机值处理记载. 第五条：手术相干记载

1．非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前评论辩论记载.术前总结.手术部位标识记载.手术知情赞成书签订等工作.

2．麻醉医师于非急诊手术医嘱下达日24：00时前必须完术前麻醉访视与评估,完成麻醉知情赞成书的签订和访视记载.

3．急诊挽救手术在术前有时光的前提下按上述请求完成术前预备,特别情形时术前总结.麻醉访视记载等必须在术后1小时内完

成.

4．术中消失不测情形应由主刀医师实时请示上级主管医师,须要更改术式,必须报上级主管医师赞成后从新签订手术知情赞成书.

5．手术记载应在术后24小时内由手术者完成并签名,特别情形可由一助代写,但需手术者签名,时光以手术停止时光为肇端盘算点;术后初次病程记载需术后1小时内立刻完成,时光以手术停止时光为肇端盘算点.

6．各类介入手术包含支架植入.介入治疗.介入造影检讨等均按正常手术进行治理,其医疗文书的书写也按正常手术治理规范进行.

第六条：电子住院病历签名与修正

1．练习.进修医务人员（未取得我院处方权）.试用期医务人员书写的电子住院病历,必须经由我院具有处方权限医务人员核阅.修正并电子签名后方可生效,病历完成时光为有处方权医师完成签名时光.

2．电子住院病历完成后仅对其保管,未行电子签名确认,视为电子住院病历处于未完成状况,各级医师均可对其进行修正.

3．电子住院病历内容有多处须要修正或错误,经授权的主任医师可以对电子住院病历进行解除签名,解除签名的电子住院病历将回到保管状况,各级医师均可对其进行修正.

4．各级医师可以修正下一级医师签名的电子住院病历内容,但无

权修正同级医师.上级医师签名的电子住院病历. 第七条：电子住院病历打印

1．电子住院病历必须按时书写并完成医师签名,只有经医师签名后的电子住院病历方可以打印,打印病历为最终有用病历.

2．不许可各科室或小我自行树立电子病历体系以外的电子打印文书,包含运用无电子签名的Word文档打印医疗文书.

3．电子住院病历请求只能单面打印,打印后发明打印文档中消失错误,必须对电子住院病历内容进行修订后从新打印,制止直接对电子打印病历进行手书修正,以包管电子文本与打印文本的一致.

4．患者入院后完成的入院记载.初次病程记载完成签名后须即时打印;手术患者于术前接送前必须完成手术相干记载的打印,包含术前评论辩论.术前总结.术前病程记载,术后初次病程记载完成后需即时打印;转科患者.告病危患者.病情消失急剧变更者.有医疗胶葛偏向者必须即时打印各类医疗文书.

第八条：电子住院病历权限与保护

1．医务人员应包管所撰写的电子病历的真实性,必须妥当保管好本身的用户名及暗码,建议按期更改暗码,不许可泄漏给他人运用.大夫小我对电子病历体系中以本身姓名生成的病历承担响应的司法义务.

2．电子住院病历体系设立四级权限,分离包含练习医师（到病院练习的学生.进修医师）.住院医师级（包含有处方权的进修医

师）.主治医师.主任医师（包含主任医师.副主任医师.传授.副传授）,权限逐级下降.响应级此外权限仅限于修正本身生成的病历及同一科室低于本身级此外病历.

3．教授教养科负责将新来院练习医师名单（含研讨生及进修医师）.练习起止时光.练习科室等内容报送给信息科,由信息科进行权限保护.

4．新获得本院处方权医师（包含进修医师.研讨生.新入人员工）由医务科负责将人员名单.起止时光.科室等内容报送信息科,由信息科进行权限保护.

5．本院新入职医师未完成执业医师注册前,由人事科将人员名单报医务科,医务科报信息科进行保护;每年人事科将职称聘请人员名单报信息科进行响应职称权限的调剂.

6．科室发明医师权限与现实情形不符由本身提出书面申请,经主管科室引导签名.人事科审核后报信息科进行权限的调剂.

7．调离本院.撤消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科,信息科实时撤消权限或调剂响应权限. 第九条：电子住院病历保管

1．电子住院病历的存储采纳体系办事器备份和纸质病历储存两种情势,医务人员在书写或修正电子住院病历时,该病历信息应即时由体系办事器备份;纸质运行病历由地点科室保管.纸质出院病历由病案室保管.

2．信息科须对电子住院病历进行灾害备份.

3．电子住院病历档案的存留时光不得少于司法划定的纸质病历的存留年限. 4．信息科要妥当呵护患者的电子住院病历,保护患者的隐私权,对电子住院病历严厉治理,防止数据被篡改.捏造.隐匿.窃取和损坏;需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部分和院引导的赞成.

5．电子住院病历的烧毁必须得到病院主管部分和院引导的赞成.任何科室和小我不得自行烧毁电子住院病历. 第十条：电子住院病历的查询.运用

1．我院电子住院病历的挪用由医务科及信息科负责,挪用申请人应该按病院《病历复印轨制》供给有关证实材料,经医务科审批赞成后,才干由信息科供给电子住院病历打印文件,打印文书仅限于病历客不雅内容,在纸质病历生效持续运用时暂不受理该项申请.

2．各科室应严厉电子住院病历治理,未经当事人许可,任何人不得以任何方法不法运用他人的电子住院病历,也不得向第三人泄漏他人的电子住院病历;严禁医务人员擅自打印.拷贝电子住院病历内容供给患者或他人.

3．电子住院病历可以用于教授教养.科研,但运用进程不得违背国度保密和司法有关隐私权呵护的划定及病院有关病历治理的相干划定或规范.

4．挪用电子住院病历信息需由运用人提出书面申请,明白运用内容及规模,报科室主管引导签名后,由医务科审批,信息科协助材料

的查询挪用,对涉及体系安然及产权呵护的内容,信息科有权谢绝.

第十一条：电子住院病历体系修正与填补

1．各科室需对电子住院病历文书进行增减,由地点科室供给书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批.护理文书报护理部审批赞成后,由信息科根据审批成果对体系进行保护.

2．信息科在收到申请后,对体系的调剂原则上于一周内完成,对超出规准时光无法完成的,必须与申请科室及主管部分进行沟通.

3．各科室及医务人员可以对电子住院病历体系提出修正看法,修正看法需书面交信息科或主管部分,信息科根据修正看法组织相干部分进行评估后再对体系的修正,重大修正项目需报主管部分或院引导赞成后方可履行. 第十二条：罚则

1．非经医务科授权许可,任何科室及小我单独运用纸质病历视为丙级病历. 2．严禁冒用他人身份进入电子住院病历体系进行书写.修正.签名.打印等工作,产生与此有关的医疗胶葛和补偿义务由冒用人负责,如冒用人经被冒用人许可,则由两边配合承担补偿义务,病院对此概不负责.

3．违背本方法划定,擅自捏造.损坏或烧毁电子病历的,由行动人承担响应的全体司法义务和效果,病院有权对行动人进行响应处罚,直至解除劳动合同.

4．擅自打印.拷贝电子住院病历内容或泄漏患者隐私造成轻微效

果的,由行动人承担全体的司法义务或补偿义务.

第十三条：原病院有关病历治理的划定同时有用,两者消失冲突以本划定为准.

第十四条：本暂行划定由医务科负责说明.

第十五条：本划定自颁布之日起施行.

医务科