・４２４・ 中国医院统计２０ｌ６年ｌ２月第２３卷第６期 颅内破裂动脉瘤术前再出血的危险因素调查分析 尚琴芬 杨【摘要】 目的玲 黄丹红 采用回顾 探讨颅内破裂动脉瘤术前再出血的相关危险因素，为早期预防再出血提供依据。方法性病例对照的方法，对４６５例确诊的颅内破裂动脉瘤患者进行回顾性调查；依据入院后２周内是否发生再出血分为再出 血组（ｎ＝１１３）和未再出血组（ｎ＝３５２），采用单因素和多因素的方法来筛选影响再出血的相关危险因素。结果 颅内破 裂动脉瘤术前再出血发生率高达２４．３％（１１３／４６５）；多因素分析结果显示高血压病史（ＯＲ＝４．０９２），合并脑血管痉挛 （ＯＲ：１．８９３），癫痫（ＯＲ＝３．０１３），肿瘤直径（ＯＲ＝２．７８７），过早搬动或下床活动（ＯＲ＝４．１７９）等均为颅内破裂动脉瘤患 者术前再出血的危险因素。结论颅内破裂动脉瘤患者术前仍然有较高的再出血发生率，严重影响患者的预后；影响术 前再出血的危险因素较多，应针对这些高危因素采取必要干预措施。 【关键词】 颅内动脉瘤；破裂动脉瘤；术前；再出血；危险因素 Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｎ ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ ａｂｏｕｔ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｒｕｐｔｕｒｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ Ｓｈａｎｇ Ｑｉｎｆｅｎ ，Ｙａｎｇ Ｌｉｎｇｚ，Ｈｕａｎｇ Ｄａｎｈｏｎｇ ．１ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＥｎｚｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｉｎ Ｅｎｚｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｇｒｏｕｐ ｉｎ Ｔａｉｚｈｏｕ， ３１８０５０，Ｃｈｉｎａ；２ Ｔａ￣ｈｏｕ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ；３ Ｌｕｑｉａｏ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＥｎｚｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｇｒｏｕｐ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ ａｂｏｕｔ ｉｎｔｒａｅｒａｎｉｌａ ｒｕｐｔｕｒｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｐｒｏｖｉｄｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｗｉｔｈ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃａｓｅ－ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔｕｄｙ ｍｅｔｈ— ｏｄ，４６５ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｄｅｆｉｎｉｔｅ ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ ｒｕｐｔｕｒｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ ｂｙ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ．Ｔｈｅｓｅ ｃａｓｅｓ ｗｏｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝１ １３）ａｎｄ ｎｏｎ—ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ ｇｒｏｕｐ（ｎ＝３５２），ａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｒｅｈａｅｍｏｒｈａ— ｇｉａ ｗｅｒｅ ｓｃｒｅｅｎｅｄ ｂｙ ｓｉｎｇｌｅ ｆａｃｔｏｒ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｍｅｔｈｏｄｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｉｎｔｒａｅｒａｎｉｌ ｒａｕｐｔｕｒｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｒｅａｃｈｅｄ ｕｐ ｔｏ ２４．３％（１ １３／４６５）．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｌｏｇｉｓｔｉｃ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ ｒｅｓｕｌｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅｓｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（ＯＲ＝４．０９２），ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎｇｉｏｓｐａｓｍ（ＯＲ＝１．８９３），ｅｐｉｌｅｐｓｙ（ＯＲ＝ ３．０１３），ｔｕｍｏｒ ｄｉａｍｅｔｅｒ（ＯＲ＝２．７８７），ａｎｄ ｍｏｖｉｎｇ ｔｏｏ ｅａｒｌｙ ｏｒ ｏｕｔ—ｏｆ ｂｅｄ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ｐｒｅｍａｔｕｒｉｔｙ（ＯＲ＝４．１７９）ｗｅｒｅ ａｌｌ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ ａｂｏｕｔ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉｌ ｒａｕｐｔｕｒｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ａ ｌｉｔｔｌｅ ｈｊ曲ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ ａｂｏｕｔ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉｌａ ｕｐｔｒｕｒｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｉｔ ａｆｅｃｔｓ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅ ａｒｅ ｍａｎｙ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｆｆｅｃｔｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ，ＳＯ ｗｅ ｓｈｏｕｌｄ ａｄｏｐｔ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｍｅａｓ— ｕｒｅｓ ｔｏ ａｉｍ ｄｉｒｅｃｔｌｙ ａｔ ｔｈｅｓｅ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 ｉｎｔｒａｃｒｎｉａａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍ；ｒｕｐｔｕｒｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ；ｐｒｅ－ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｉａ；ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ 颅内动脉瘤自发破裂出血后２４小时内（超早 回顾性收集２０１０年１月至２０１６年６月在恩泽集 团旗下的中心医院、路桥医院、恩泽医院等神经外科收 治的４６５例颅内破裂动脉瘤患者作为研究对象，其中 男性２４５例、女性２２０例；平均年龄（５７．６±１２．５）岁； 期），是再出血的高发期，再出血发生率可达１５％，其 中约７０％的超早期术前再次出血发生在首次出血２ 小时内；此后２周仍为危险期，再出血率可达２５％…； 颅动脉瘤破裂再出血的病死率和致残率高达８０％ Ｊ ｏ 目前，诱发动脉瘤再出血的因素较多，部分原因甚至尚 未明确，因此，本研究通过对４６５例颅内破裂动脉瘤患 者进行回顾性研究，以人院后２周内是否发生再出血 分为再出血组和未再出血组，采用单因素和多因素方 法来筛选可能影响再出血的相关危险因素，现将结果 报告如下。 １对象与方法 体质指数（２５．１±３．９）ｋｇ／ｍ ；前交通动脉瘤有１７２例， 大脑中动脉瘤有９６例，颈内动脉瘤有１８０例，基底节 动脉瘤有１６例；２周内发生再出血１１３例，未再出血 ３５２例。患者在入院时出现了不同程度的头痛、昏迷 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－５２５３．２０１６．０６．００９ 作者单位：１ ３１８０５０ 台州恩泽医疗集团恩泽医院神经外科 ２台州市中心医院 ３恩泽医疗集团路桥医院 通信作者：尚琴芬，Ｅｍａｉｌ：ｙｏｕｋｃｋ＠１２６．ＣＯＢ １．１ 研究对象 中国医院统计２０１６年１２且第垫鲞筮 翅 或者意识障碍等，入院后头颅计算机断层摄影血管造 影术（ＣＴＡ）或磁共振血管造影（ＭＲＡ）检查，证实患者 续表ｌ 再出血组与未再出血组各因素比较分析结果 有蛛网膜下腔出血，并采用全脑血管造影（ＤＳＡ）确诊 为颅内动脉瘤。排除颅内发生血管畸形患者、手术治 疗前死亡患者、伴有颅内其他肿瘤患者、Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分 级Ｖ级患者、凝血功能出现异常患者、心肝肾功能严重 不全患者等。 １．２调查内容 设计《颅内破裂动脉瘤患者入院后再出血的危险 因素调查表》，由接受调查培训的医护人员实施回顾 性调查，查阅医院信息系统资料和病历资料。采用回 顾性病例对照的研究方法，回顾性收集可能影响颅内 破裂动脉瘤患者入院后２周内再出血的相关危险因 素，具体包括性别、年龄、体质指数、吸烟史、饮酒史、高 血压病史、糖尿病史、心脏病史、发病至人院时间、合并 脑血管痉挛、脑水肿、癫痫、剧烈咳嗽、情绪异常波动、 用力排便、动脉收缩压、动脉瘤直径、动脉瘤形状、过早 搬动或下床活动、入院后２周内再出血情况等。 １．３统计学分析 使用ＳＰＳＳ ２０．０进行数据分析，先进行 检验，然 后将单因素筛选有意义的因素纳入多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回 归模型，以Ｐ＜０．０５表示有统计学意义。 ２结果 ２．１ 再出血组与未再出血组各因素比较分析 ４６５例颅内破裂动脉瘤患者入院后２周内，颅内 破裂动脉瘤患者发生再出血有１１３例，再出血率为 ２４．３％（１１３／４６５）。由表１可知，两组之间单因素比 较分析有统计学意义的因素包括年龄、吸烟史、饮酒 史、高血压病史、糖尿病史等１５个因素。 表１再出血组与未再出血组各因素比较分析结果 ２．２影响颅内破裂动脉瘤术前再出血的多因素分析 表２可知，最后进入多因素回归模型的因素包括 高血压病史、合并脑血管痉挛、癫痫、肿瘤直径、过早搬 动或下床活动等５个因素，均为颅内破裂动脉瘤术前 再出血的高危因素。 表２影响颅内破裂动脉瘤术前再出血的 多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果 ３讨论 多因素分析结果显示，高血压病史、合并脑血管痉 挛、癫痫、肿瘤直径、过早搬动或下床活动等因素，均为 颅内破裂动脉瘤术前再出血的高危因素。这些高 危因素和李京生等 报道的结果相类似。颅内破裂 动脉瘤术前再出血高危因素病因机制及干预措施分析 如下： １）高血压病史。本研究显示，有高血压病史的患 者其发生再出血的风险系数为４．０９２，明显高于其他 危险因素。患者若长期处于高血压状态，会明显增加 血管脆性及血压波动性，使得患者颅内动脉瘤破裂后 会迅速导致血压升高，使得患者血管薄弱处再次破裂 中国医院统计２０１６年１２月第２３卷第６期 出血的风险性明显加大 Ｊ。在临床治疗过程中，应重 视对患者的血压等生命体征进行严密监测，在择期手 术前需将正常血压患者收缩压控制在９０—１４０ ｍｍＨｇ ５）过早搬动或下床活动。本研究显示，再出血组 有３９．８％的患者出现过早搬动或下床活动，而未再出 血组只有１９．０％，而过早搬动或下床活动其导致再出 血的风险系数高达４．１７９倍。其病因机制可能包含如 内，而高血压患者则需将收缩压下降３０％一５０％＿５ Ｊ， 确保患者脑供血充足和血压稳定。 ２）合并脑血管痉挛。关于脑血管痉挛的发病机 制目前尚未明确，这可能与蛛网膜下腔出血的凝块红 细胞释放出氧合血红蛋白物质诱发脑血管痉挛，血液 中的血管收缩活性物质也可能诱发痉挛发生 。脑 下：颅内动脉瘤发生破裂后，由于患者机体组织可早期 进行血液凝集和自行修复，而血液凝集作用可以使得 患者动脉瘤出血暂时停止，但是这种临时凝结的纤维 化组织不够牢固，患者若被过早搬动或者患者过早下 床活动，机体的这自凝状态就会破坏，从而导致颅内动 血管痉挛会引起颅内压增高，使得患者出现头痛、恶心 呕吐、意识障碍等，再加上血管痉挛患者的血管处于脆 弱状态，从而进一步诱发动脉瘤再次破裂。此外，颅内 动脉瘤破裂后所致蛛网膜下腔出血２周内可能有 ７０％一９０％的患者通过造影后可存在脑血管痉挛现 象，但只有２０％痉挛明显 Ｊ，但有合并脑血管痉挛的 患者发生再出血的风险系数高达１．８９３。脑血管痉挛 可引起栓塞过程中微导管到位较为困难，有可能影响 动脉瘤的真实显像，容易导致动脉瘤栓塞不够致密，从 而增加栓塞后再出血的机会。临床上主要通过增加患 者血容量、血液稀释、合理升高血压来保证脑血管痉挛 后的脑血流量。 ３）癫痫。本研究显示，有癫痫并发症的患者其发 生再出血的风险系数为３．０１３。癫痫并发症可出现于 蛛网膜下腔出血的任何过程中，其诱发机制可能是血 液中的活性物质对大脑皮层细胞刺激所致，可引起患 者脑血流量和颅内压升高，诱发脑水肿，是引起颅内动 脉瘤破裂后再出血的高危因素 。颅内动脉瘤破裂 患者应常规给予口服抗癫痫药物来预防癫痫的发生， 此外，护理人员应严密监控此类患者的情况，采用专人 护理并且定时定量给药，防止坠床（用床挡），防止气 道痉挛而诱发窒息，保持患者呼吸道通畅，配合医生使 用短效镇静剂。 ４）肿瘤直径。动脉瘤的直径不仅是初次破裂出 血的危险因素，而且是破裂动脉瘤再出血的高危因素。 Ｍａｃｈｉｅｌ等人＿９ 研究发现，动脉瘤直径大于１０ ｍｉＩｌ的 动脉瘤具有较高的再出血风险性，特别是在初次出血 后的３天之内，提出了动脉瘤直径是预测再出血的一 个危险因素。本研究也证实，肿瘤直径大于 １０ ｉｌｌｍ的患者其发生再出血的风险性是２．７８７倍。尽 管动脉瘤直径是非可控因素，但该指标在预测颅内破 裂动脉瘤术前再出血有一定的意义，需要对患者的动 脉瘤直径进行评估，为早期预测再出血提供参数依据。 脉瘤破裂再出血的发生¨…。患者入院后，医护人员应 向其说明绝对卧床休息的重要性，禁止患者擅自下床 活动，避免过早搬动患者，以典型的临床案例对患者及 其家属进行教育。 参考文献 ［１］徐美娣，贾颖，蒋燕．脑动脉瘤破裂后再出血的高危因素分析及护 理对策［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１２，１６（２２）：１６３．１６５． ［２］ＲＯＯＳ ＹＢ，ＨＡＡＮ ＲＩＤ，ＢＥＥＮＥＮ ＬＦ，ｅｔ １ａ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｏｕｔ— ｃｏｍｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｎｅｕｒｙｓｍａｌ ｓｕｂａｒａｅｈｎｏｉｄ ｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ａ ｐｒｏ－ ｓｐｅｃｔｒｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｂａｓｅｄ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ ｉｎ Ｔｈｅ Ｎｅｔｈｅｒｌａｎｄｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２０００，６８（３）：３３７—３４１． ［３］李京生，赵继宗，齐巍，等．动脉瘤病人住院期间再出血死亡相关 因素分析［Ｊ］．中华神经外科杂志，２００９，１７（２）：８１－８２． ［４］ ＫＯＯＩＪＭＡＮ Ｅ，ＮＵＢＯＥＲ Ｈ，ＶＥＬＴＨＯＶＥＮ ＣＴ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｒｏｄｅｎｔ ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｍｏｄｅｌ ｏｆ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｍｅｃｈａ— ｎｉｓｍｓ ｏｆ ｂｒａｉｎ ｄａｍａｇｅ ａｎｄ ｔｅｈｒａｐｅｕｔｉｃ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｉｎｆｌａｍ— ｍａｔｉｏｎ，２０１４，１ｌ（３）：ｌ一２． ［５］魏秀霞，王峰，赵荣丽，等．颅内动脉瘤破裂出血危险因素的护理 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