腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐综合防治的临床疗效观察

匿固一．２０１０　ＮＯｂ．　３０　．临床医学　腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐综合防治的临床疗效观察　刘护民师阳陈强艾万朝　乌鲁木齐市８３０００２）　（新疆生产建设兵团医院普外科【摘要ｌ目的观察对腹腔镜手术患者采取相应的综合措施防止术后恶心呕吐（ＰＯＮＶ）的疗效。方法随机将１２０例择期行腹腔镜胆囊　切除术患者分为两纽，Ｉ纽采取综合性的防治措施：术前进行心理辅导减轻心理压力、术毕静注格拉斯琼３ｍｇ－卜地塞米松ｌ０ｍｇ．术后廷迟　排除胃管（麻醉清醒后６～８小时）。ＩＩ衄术前不进行心理辅导、术毕仅静注格拉斯琼３ｍｇ＋地塞￣ｌＯｍｇ．术后麻醉清醒后印拔除胃管。观　察两组术后Ｚ４ｈ内患者恶・　呕吐发生情况。以观察综合性的防治措施对腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐（ＰＯＮＶ）的临床防治效果治　果　两组ＰＯＮＶ发生平和程度显示，Ｉ组明显低于ＩＩ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论对腹腔镜手术志者采取综合性的防治措　施对于防止术后心呕吐（ＰＯＮＶ）的效果优于仅联合使用预防用药。　【关键词ｌ腹腔镜胆囊切除术　术后恶心呕吐　综合防治　【中图分类号】Ｒ６５７．４　【文献标识码】Ａ　【文章编号１１６７４－－０７４２（２０１　０）１　Ｏ（ｂ）－Ｏ０３２－－０２　静吸复合全身麻醉，以阿曲库铵０．５＂０．６ｍｇ／ｋｇ、芬太尼２　ｇ／ｋｇ、　腹腔镜胆囊切除术由于创伤小、术后恢复快等优点，已在临床上　广泛应用。但腹腔镜技术的ｃＯ，气腹，全麻药物及麻醉手术操作刺激　等因素导致腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｅａｕｓｅａ　ａｎｄ　ｖｏｍｉｔｉｎｇ，ＰＯＮＹ）发生率高达５３％一７２％ｔ　１。ＰＯＮＶ是腹腔镜胆囊切　除术后常见的并发症，也是增加患者痛苦，影响患者切口愈合及术后　恢复的重要因素。近年来研究表明格拉斯琼与地塞米松联合应用可降　低ＬＣ手术后ＰＯＮＶ的发生率　】。本文旨在探讨采取综合性的防治措施　对ＰＯＮＶ防治的效果。　异丙酚１．５　ｍｇ／ｋｇ行静脉诱导。插管时再给予异丙酚０．５ｍｇ／ｋｇ。　气管插管后，麻醉呼吸机控制通气，潮气量８～ｌＯｍｌ／ｋｇ，呼吸频率　ｌ２次／ｍｍ。氧流量２Ｌ／ｍｉｎ，以１％　２％的七氟醚维持麻醉。术中按需　追加阿曲库铵及芬太尼，芬太尼总量不超过３　ｇ／ｋｇ。麻醉清醒拔除　气管导管，患者回病房后持续低流量吸氧６小时。观察术中ＨＲ、ＢＰ、　ＳｐＯ，、ＰｅｔＣＯ，和气腹时间，观察术后２４ｈ恶心呕吐情况。　１．４　ＰＯＮＶ的评定　１临床资料　１．１一般资料　按照ｗＨ０规定标准：Ｉ级，无恶心呕吐，ＩＩ级，轻微恶心，腹　部不适，但无呕吐；Ⅲ级，恶，Ｏ　ｎＥ吐明显，但无内容物吐出・Ⅳ级，　抽取我科２００５～２００９年中１２０例择期行腹腔镜胆囊切除术的患　者，ＡＳＡｆｒ）－，．￣Ｉ～Ⅱ级，年龄３５～７Ｏ岁，随机分为两组，每组６０例，术前　严重的呕吐，有胃液等内容物呕出且需药物控制。　ｉ．５术中监测和统计分析　采用多功能生命监护仪连续监测心率（ＨＲ）、无创血压（ＢＰ）、脉搏氧　常规禁食、水，麻醉后经鼻插胃管。患者术前均无恶心呕吐史，均未接受　抗呕吐药治疗。Ｉ组采取综合性的防治措施，Ⅱ组术毕仅静注格拉　斯琼３Ⅱ　地塞米松ｌＯｍｇ、术后麻醉清醒后即拔除胃管。　１．２综合性的防治措施　饱和度（Ｓｐ０，）和呼吸末Ｃ０，分压（ＰｅｔＣＯ，），统计分析：计量资料用ｘ土　ｓ表示，采用ｔ检验进行比较，计数资料采用分类变量资料的　验进行　比较。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　①．术前进行心理辅导：由主管医师和护土分别于术前对患者进行　心理辅导，消除患者的思想顾虑和紧张情绪：从关怀、安慰、解释和鼓励　着手，将手术目的、麻醉方法、手术过程及术后可能出现的不适，热情、耐　２结果　两组患者在年龄、性别和体重差异均无统计学意义。两组患者在　麻醉用药、手术时间、气腹压及气腹时间等差异无统计学意义。两组患者　心、细致的向患者作出解释，针对存在的疑问进行耐心解答，取得病人信　任，争取充分配合ｌ②．术毕静注格拉斯琼３ａｒｇ＋地塞米松ｌｏｍａ；③术后　延迟排除胃管：术后麻醉清醒后暂时不立即拔除胃管，延迟至麻醉清醒　后　８，ｊ、时再予以拔除，以利于充分排尽胃内容物及因全麻面罩吸氧致　胃内积存的气体以降低胃腔内的压力。　１．３麻醉方法　术中ＨＲ、ＢＰ、ＳｐＯ，、ＰｅｔＣＯ，平稳，组间差异无统计学意义。两组　ＰＯＮＶ发生率和程度（表１）显示，Ｉ组明显低于ＩＩ组，差异有统计学意义　（Ｐ＜０．０５）。　３讨论　腹腔镜下胆囊切除术创伤小，手术后疼痛轻，恢复快，但术后恶　心呕吐发生率高，严重影响病人的恢复和休息。腹腔镜胆囊切除术　（下转１　７４页）　患者术前３Ｏｍｊｎ朋　注阿托品Ｏ．５ｍｇ。所有病例均采用气管内插管　表１　Ｉ、ＩＩ组患者ＰＯＮＶ的例数和百分率［ｎ（％）］　Ｉ与ＩＩ组比较：Ｐ＜Ｏ．０５　３２　中外医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ　暖固￣　２０１…０ＮＯ。．　３０　现代护理　（上接３　２页）　ＰＯＮＶ的发生因素很多，人工气腹、腹腔内手术刺激、全麻药物　及肥胖等均可诱发ＰＯＮＶｌ　１。同时还与术前心理压力过大及术后过　显的优势，而采取综合性的防治措施组术后２４ｈ观察中，未发现明　显不良反应。故对行腹腔镜胆囊切除术的患者采取综合性的防治措施　以预防ＰＯＮＶ的方法，值得推广应用。　早拔除胃管致胃腔内压力过高有关。术前病人心情紧张，均会不　自主地吞人大量空气，导致术后胃腔压力较高；另外全麻至患者　参考文献　『１］Ｔｈｒｕｍ　Ａ，Ａｐｐｅｌｇｒｅｎ　Ｌ，Ｈａｇｌｉｎｄ　Ｅ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａ－　ｔｉｖｅ　ｎａｕｓｅａ　ａｎｄ　ｖｏｍｉｔｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　胃肠蠕动受到一定的抑制，麻醉过后胃肠道功能恢复是一个缓慢而　渐进的过程，麻醉清醒后即拔除胃管可致胃内容物积存及面罩吸氧　吸入的气体不能及时排除而致胃腔压力较高ｌ４）。这些因素刺激外周　和中枢呕吐化学受体敏感区（ＣＴＺ），释放５　ＨＴ３为主的神经递质兴　ｆＪ】．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９９５，１６１：２６５．　【２］　祥梅，戚晓良，王舟，等．地塞米松和格拉司琼预防腹腔镜胆　囊切除术后恶心呕吐比较的研究【Ｊ］．中国现代普通外科进展。　２００８，１　１（４）：２８７～２８９．　奋迷走神经产生恶心呕吐。　采取术前心理辅导，消除患者的思想顾虑和紧张情绪，可很大　程度的减轻患者胃腔内因不自主的吞咽空气而造成的压力增高的问　题而术后延迟拔除胃管有利于在胃肠蠕动功能尚未恢复时充分排尽　胃内容物及因全麻面罩吸氧致胃内积存的气体，可有效降低胃腔压　力，而麻醉清醒后６　８４，时患者胃肠蠕动功能已基本恢复，故此Ｉ甘可　以拔除胃管，并可进一步减轻胃管刺激所致的咽反射，从而减轻对外　周呕吐化学受体敏感区（ＣＴＺ）的刺激，减少ＰＯＮＶ的发生。　格拉斯琼是一种新的５一羟色胺（５一ＨＴ３）受体特异性拮抗药，具　有强大的止吐作用，已被用于治疗和预防ＰＯＮＶｔ　１。其作用机制为　［３】刘北，郭曲练．妇科硬膜外手术后格拉司琼和恩丹西酮预防自控　镇痛恶心呕吐的临床研究［Ｊ】．中国现代医学杂志，２００３，ｌ　３　（１　２）：９５～９６．　【４】徐仙女．腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐原因分析及防治【Ｊ］．临床医　学，２００６，２６（８）：５５．　【５】胡兴国，熊清甫．综述．５一ＨＴ３受体与术后恶心呕吐的相关性　【Ｊ］．国外医学麻醉学与复苏分册，ｌ９９５，１６：１　５８～ｌ　５９．　【６１杭燕南，主编．当代麻醉与复苏［Ｍ】．上海：上海科学技术出版社，　ｌ　９９４：６２０．　高度选择性地阻断外周和中枢呕吐化学受体敏感区的５…ＨＴ３受体，　达到外周和中枢的双重作用【　。地塞米松拮抗恶心呕吐可能与通过　外周和中枢途径抑制５一ＨＴ的产生和释放，改变血脑屏障对血清蛋　白的通透性，降低作用于ＣＴＺ区浓度有关【７Ｉ。当其与其他抗呕吐药　物联合应用时能增强相应受体对该抗呕吐药的敏感性，能增强它们的　抗吐作用［８１。同时，地塞米松半衰期较长，与格拉斯琼联合应用　时可弥补后者作用时间短的弱点。而腹腔镜胆囊切除术ＰＯＮＶ的发　【７］ＷＡＮＧ　ＪＪ，ＨＯＳＴ，ＬＥＥ　ＳＣ，ｅｔ　ａ１．Ｄ　ｅｘａｍ　ｅｔｈａｓｏｎｅ　ｒｅｄｕｃｅｓ　ｎａｕｓｅａａｎｄ　ｖｏｍｉｔｉｎｇ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍ　Ｙ［Ｊ１．　Ｂｒ　ＪＡ　ｎａｅｓｔｈａ，１９９９，８３：７７２～７７５．　【８］ｔｔｅｎｚｉ　Ｉ，Ｗａｌｄｅｒ　Ｂ，Ｔｒａｍｅｒ　ＭＲ．Ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ　ｆｏｒ　ｐｒｅｖｅｎ－　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎａｕｓｅａ　ａｎｄ　ｖｏｍｉｔｉｎｇ：ａ　ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ】．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２０００，９０：１８６．　生是一个多因素作用的结果，故仅采取较单一的预防措施是很难取得　较理想效果的，所以我们通过临床观察制定了上述综合防治措施，经　【收稿日期】２　０１　０－０６—０２　与目前较常采用的仅联合用药预防ＰＯＮＶ的效果相比，有着较为明　１　７４　中外医疗ＣＨＩＮＡ　ＦＯＲＥＩＧＮ　ＭＥＤＩＣＡｌ　ＴＲＥＡ　ＹＭＥＮ　ｒ