第３８卷第５期 南华大学学报・医学版 ２０１０年９月 Ｖｏ１．３８ Ｎｏ．５ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｓｏｕｔｈ Ｃｈｉｎａ（Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｉｔｉｏｎ Ｓｅｐ．２０１０ ・临床医学・ 胎儿肾盂扩张３４２例临床分析 张彤，张昊晴，石伟元 （郴州市第一人民医院，湖南郴州４２３０００） 摘要： 目的探讨孕期胎儿不同程度肾盂扩张的妊娠结局及预后，以指导产前咨询。 方法２００７年１ 月一２００９年１０月１８ ９５７例来本院产前诊断中心进行系统学彩超检查的孕妇，测量其胎儿单侧肾盂前后径（ＡＰＤ） ＞５ ｍｉｔｌｌ即为研究对象，分组进行复查和随访。 结果１８ ９５７例受检孕妇中发现肾盂分离３４２例，其中５ ｍｍ≤ ＡＰＤ≤１０ ｍｍ者３０９例，１０ ｍｍ≤ＡＰＤ≤１５ ｍＥ者２２例，ＡＰＤ≥１５ ｍｍ者１１例。 结论ＡＰＤ≤１０ ｍＥ者出生后转 归均良好，１０ ｍｍ≤ＡＰＤ≤１５ ｍｍ者大部分（２２例中ｌ３例）朝着良性方向发展。 关键词： 肾盂扩张；胎儿；预后 中图分类号：Ｒ７１４．５３ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７２—７４４４（２０１０）０５—０６９２一ｏ２ 胎儿肾积水是最常见的胎儿畸形之一，随着超 密，合并泌尿系统以外畸形的病例不列入本研究。 声诊断仪分辨力提高，在产前检查中发现胎儿。肾盂 １．３统计学处理 分离的越来越多，其诊断及预后对于准父母的心理 采用ＳＰＳＳ统计软件进行统计学处理。 及临床医生的处理非常重要，本文探讨了肾盂分离 超过５ ｍｍ的胎儿其产后的超声追踪，以期对临床 ２ 结 果 医生和准父母提供帮助。 １ 资料与方法 １８ ９５７例孕妇中发现胎儿肾盂前后径分离≥５ ｍｍ者３４２例（１．８％），其中５ ｍｍ≤ＡＰＤ≤１０ ｍｍ者 ３０９例，１０ ｍｍ≤ＡＰＤ≤１５ ｍｍ者２２例，ＡＰＤ≥１５ １．１一般资料 ｍｍ者１１例，其中ＡＰＤ≥１０ ｍｍ ３３例中肾实质变薄 ２００７年１月一２００９年ｌ０月来本院产前诊断中 者１２例，３４２例病例中随访２８５例，ＡＰＤ≥１０ ｍｍ者 心进行四维彩超检查的孕妇（孕周２Ｏ～２６周），共 有３３例均随访，１５例随访１年，终止妊娠者ｌ８例 １８ ９５７例。该项检查已征得所有孕妇知情同意。 （ＡＰＤ≥１５ ＩＴｌｍ者１１例中１０例选择终止妊娠），在 １．２方法 本院引产共１４例，均进行了病理解剖（图１、２）。３３ 检查仪器为ＧＥ７３０四维彩超诊断仪、阿洛卡ａ 例ＡＰＤ≥１０ ｍｍ者共有２７例进行了羊水或脐血染 一１０超声诊断仪。 色体核型分析，发现２例染色体异常，分别为１例 以胎儿肾脏矢状面为主要测量切面，测量有肾 ２ｌ三体，ｌ例ｌ８三体，随访病例中有１例单侧肾脏 盂分离的肾。根据肾盂扩张程度，将２Ｏ一２６孕周胎 肾盂分离１４ ｍｍ产后１１个月后发生萎缩，２例小儿 儿单侧肾盂前后径（ＡＰＤ）≥５ ｍｍ定为追踪对象，于 外科建议手术治疗，６例建议进一步观察（产前均 ３２—３６孕周进行复查，若单侧肾盂扩张仍前后径≥ ＡＰＤ≥１０ ｍｉｌ１），其余产后均未进一步发展或肾盂分 ５ ｍｍ则于产后进行随访，时间分别为产后７天、３ 离减小。 月、６月、１２月。肾盂扩张超过１０ ｍｍ诊断为胎儿 肾积水。追踪时对胎儿性别进行登记并对孕妇保 收稿日期：２０１０—０４—０８ 通讯作者：张彤，主治医师，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｔｏｎｇｗｕｙａ＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ． ６９２ 图１ 孕１９周，腊肠样巨输尿管迂曲连于左肾与膀胱 图２产后可见输尿管成囊样扩张 ３ 讨 论 ３．１ 胎儿肾盂扩张常见的原因 胎儿肾积水的原因多种多样，基本上可归纳为 生理性肾积水和病理性肾积水两大类，Ｗｏｏｄｗａｒｄ 等¨ ２００２年的一项研究显示产前诊断为肾积水的 患儿产后追踪观察，４８％为一过性肾积水，１５％为生 理性肾积水，１ １％为肾盂输尿管连接处梗阻，９％为 膀胱输尿管返流，４％为巨输尿管，２％为后尿道瓣 膜，２％为输尿管疝，余为其他少见的病理类型。从 胎儿的角度来说，胎儿轻度肾盂扩张的常见原因可 能有：（１）孕妇大量饮水；（２）胎儿膀胱过度充盈压 迫输尿管；（３）高孕激素状态引起的胎儿泌尿系平 滑肌松弛；（４）某些染色体异常的胎儿也可以出现 轻度的肾盂扩张。间歇性观察这些轻度的肾盂分离 对区分前两者引发的肾盂扩张可能有帮助。 ３．２胎儿肾积水的危害及产后转归 肾盂中度扩张以上可能出现肾皮质及髓质的损 害，严重者甚至可能出现肾功能严重的损害，另外诊 断胎儿肾积水可能给孕妇及其家庭带来一定的精神 负担及经济负担。就肾积水的转归而言，不同程度 的胎儿肾积水预后不一样，同样程度的胎儿’肾积水 在不同的孕周出现转归也有很大的差异，总体而言， 积水的程度越大，出现的时间越早，危害越大，转归 也越差。有作者认为在中期妊娠时就出现较重程度 的胎儿肾积水多向较严重的方向发展 ，研究表 明：即便产前诊断为肾积水的胎儿出生后仍有肾积 水者，只要在随访过程中积水减轻或消失，预后均 佳，并且同样的积水程度，男性患儿预后要优于女性 患儿 Ｊ。而本研究表明肾盂分离５ ｍｍ≤ＡＰＤ≤１０ ｍｍ者几乎都是朝着良性方向发展，１０ ｍｍ≤ＡＰＤ≤ １５ ｍｍ者大部分（２２例中１３例）朝着良性方向发 展，遗憾的是ＡＰＤ≥１５ ｍｍ者因绝大部分选择了终 止妊娠而无法进一步观察其产后情况，而余下的１ 例３３周才第１次来本院进行系统彩超检查，发现右 肾积水２３ ｍｍ，左肾积水１４ ｍｍ，产后３个月复查右 肾积水显著增加，左肾积水无明显变化（图３、４） 图３产前，孕３３周。右肾积水２３ ｌｌｌｎｌ 图４产后３月。右肾中度积水，实质显著变薄 （下转第７０３页） ６９３ 网膜、肠管及腹内脏器的粘连是引起胆囊切除术后 腹痛的最常见原因之一。本组炎性粘连所致肠梗阻 结石遗漏。因此，术中操作避免过度牵拉胆囊管，明 确胆囊管不扩张，无结石后，距胆囊管约０．３～０．５ １８例，占５３％。导致粘连性腹痛的最常见因素为胆 囊的急性炎症、腹腔纤维性炎性渗出、急性期手术创 ｅｍ处结扎切断胆囊管，可有效预防胆囊管留置过长 及胆囊管结石的遗漏。在ＬＣ术时，牵拉胆囊管使 面渗血、渗出过多、电刀使用引起组织的传导性热灼 伤而导致组织损伤性粘连；ＬＣ操作失误或不当。特 别是初学者，易致胆囊破裂，使胆汁胆泥及碎石漏人 腹腔，冲洗不彻底或引流不畅，导致胆囊窝、肝下、腹 腔局部积液或继发性腹腔感染。避免胆囊切除术后 粘连性腹痛，须严格掌握胆囊切除，尤其是ＬＣ适应 泥沙样结石滑入胆总管；胆囊三角粘连；过分牵拉胆 囊管及挤压胆囊管；胆囊管本身结石残留等也是Ｌｃ 术后急性腹痛的常见原因 Ｊ。此外，有人 认为胆 漏、出血、脏器损伤是ＬＣ术后腹痛的常见原因。 总之，无论开腹胆囊切除抑或ＬＣ，其术后腹痛 的主要原因为炎性粘连、胆囊切除术后综合征、胆囊 症，熟练操作，对急性炎症期手术要适当冲洗，通畅 引流，以减少粘连。 管结石和胆囊管留置过长及结石滑入胆总管等。但 只要术者遵循操作常规，严格掌握适应征，避免过度 牵拉胆囊管等，可减少胆囊切除术后腹痛的发生。 参考文献： 胆囊切除术后综合征是胆囊切除术后胆道运动 障碍所致，也是其术后腹痛常见原因，表现为术后右 上腹、右季肋部阵发性隐痛、胀痛，且可反复发作。 在排除其他原因后，可诊断为胆囊切除术后综合征。 其发生原因为胆囊切除后胆囊脏器缺如，其功能不 ［１］李安文，周筱筠，胡三元．腹腔镜胆囊切除术后再发腹 痛４３例分析［Ｊ］．生物医学工程与临床，２００５，９：３５— ３６． 能尽快被替代，致胆道内胆汁流出管道相对狭窄，胆 汁储存相对减少，患者可出现与术前完全相同症 状 。本组有５例表现如此。胆囊切除术后综合征 治疗无特殊，主要为对症处理，可适当使用消炎利胆 药物。本组５例均经服用利胆药物及对症处理缓 ［２］ 田伏州，赵铁军，张丙印，等．胆囊切除术后胆道动力 障碍的诊断与治疗［Ｊ］．中国实用外科杂志，１９９９，１９ （６）：３２６—３２７． ［３］ 管小青，陈 焰，顾书成，等．腹腔镜胆囊切除术结石 滑入胆总管致急性腹痛６例分析［Ｊ］．腹腔镜外科杂 志，２００７，１２（４）：３２９—３３０． 解。术后胆囊管留置过长及胆囊管残石是术者为避 免损伤胆管而发生的一个“低级错误”，术后形成小 胆囊诱发与术前相同症状，尤以ＬＣ多见。在腹腔 镜下，只能靠钳子接触组织，触觉较差，乃至胆囊管 （上接第６９３页） ［４］张德芳，李明珍．腹腔镜胆囊切除术后腹痛原因分析 ［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２００７，１２（２）：９８． （此文编辑蒋湘莲） 超声检查重复性高、无创、价廉安全，是胎儿肾 盂扩张的首选影像学检查手段，对胎儿肾积水的产 前及产后随访都具有重要意义。 参考文献： ３．３胎儿及患儿肾积水的治疗 胎儿期肾积水的治疗国内研究较少，国外有胎 儿期进行膀胱羊膜腔分流术的报道。对于新生儿肾 积水的治疗目前国内外尚无统一意见，但对于有明 显梗阻并积水较重者应尽早手术治疗以保护肾脏及 。肾功能。对于引起肾积水梗阻最常见的肾盂移行处 的狭窄，如手术治疗早则肾脏形态及功能可完全恢 ［１］ Ｗｏｏｄｗａｒｄ Ｍ，Ｆｒａｎｄ Ｄ．Ｐｏｓｔｎａｔａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｎｔｅｎａｔａｌ ｈｙｄｒｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓ［Ｊ］．ＢＪＵ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，２００２，８９：１４９— １５６． 复正常 。 胎儿肾积水是最常见的胎儿畸形之一，通过产 ［２］ Ｏｄｉｂｏ ＡＯ，Ｍａｒｃｈｉａｎｏ Ｄ，Ｑｕｉｎｏｎｅｓ ＪＮ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｌｄ ｐｙｅｌｅｅ— ｔａｓｉｓ：ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｇｅｓｔａｔｉｏｎａｌ ａｇｅ 前超声寻找和发现胎儿泌尿系统结构异常的部位， 根据胎儿肾积水出现的时间和肾功能受损情况预测 ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｃ ａｎｔｅｒｉｏｒ—ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｄｉａｍｅｔｅｒ［Ｊ］．Ｐｒｅｎａｔ Ｄｉａｇｎ，２００３，２３：８２４—８２７． ［３］ 张铁娟，翟桂荣．胎儿肾孟扩张的Ｂ超诊断和预后的 探讨［Ｊ］．首都医科大学学报，２００５，２６，２５：６２７—６２９． 胎儿肾积水的转归为临床处理提供依据。总体而言 胎儿肾盂扩张大多数向良性方向发展，只有极少数 需要终止妊娠或手术治疗。一般情况下肾积水出现 越早、程度越严重的胎儿预后越差，积水较轻或逐步 减轻者预后较好。 ［４］ 黄澄如，梁若馨，白继武．离断性肾孟成型治疗小儿先 天性肾孟输尿管连接处梗阻１４７例分析［Ｊ］．中华小 儿外科杂志，１９８５，６：３２７． （此文编辑朱雯霞） ７０３
