三明市医改前焦点问题与三医联动改革思路探讨

刘静;曾渝;毛宗福;胡蓉

【摘 要】基于三明市公立医院改革实践,结合卫生系统宏观模型,从研制的角度审视三明市三医联动改革措施产生和实施的过程,以期为全国三医联动改革的推广提供案例参考依据.笔者认为三医联动只是一种改革思路,全国推行时不仅要因地治宜,还要遵循三医系统各自的基本规律和发展逻辑,最大限度地增加动力、消除阻力,才能使改革目标得以顺利实现. 【期刊名称】《医学与社会》 【年(卷),期】2016(029)012 【总页数】3页(P52-)

【关键词】医疗卫生改革;三医联动;三明市 【作 者】刘静;曾渝;毛宗福;胡蓉

【作者单位】海南医学院管理学院,海口,571199;海南医学院管理学院,海口,571199;武汉大学公共卫生学院,全球健康研究中心,武汉,430072;江西赣州医学院附属第一医院,赣州,341000 【正文语种】中 文 【中图分类】R197.1

福建省三明市于2012年启动县级公立医院改革，实施了医疗、医保、医药三医联动的改革模式，取得显著成效。《关于印发深化医药卫生改革2016年重点工作任务的通知》(国办发〔2016〕26号)指出，2016年是“十三五”

的开局之年，是到2017年实现深化医药卫生改革阶段性目标的攻坚之年，也是到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务目标的关键之年。《批转国家发展改革委关于2016年深化经济改革重点工作意见的通知》(国发〔2016〕21号)中要求，协调推动医疗、医保、医药联动改革，巩固完善县级公立医院综合改革，在部分综合医改试点省推广福建省三明市医改做法和经验。然而三明市的医改做法和经验到底如何在试点省进行推广，三明市医改做法能否全盘复制等一系列问题是摆在卫生行政管理者面前的一大难题。笔者基于三明市深化医药卫生改革领导小组办公室官网报道资料以及国内诸多学者对三明市公立医院综合改革评价与研究的文献，从方案研制的角度审视三明市三医联动改革措施的产生和实施过程，从中总结经验，为全国三医联动改革的推广提供案例参考依据。

三明市位于福建省西北部，下辖12个县、市、区，户籍人口274.2万。2010年、2011年职工医保统筹基金分别占该市地方公共财政收入的11.66%、14.42%；2011年，城镇职工赡养比为2.06:1；退休人群的迅速增长远远超过了医保基金扩面的增长速度，人均拥有的统筹基金总量不断下降。除此之外，公众医药费用也在不断增加。2006-2011年，22家公立医院医疗业务收入年均增幅近20%，其中药品收入增幅更快，2008年医药总收入为8亿多元，2011年医药总收入将近17亿元[1-3]，这使得三明市医保基金的压力非常大。2013年深化医药卫生改革领导小组简报(第18期)显示，2011年三明市城镇职工医保超支8000万，此前已经连续3年收不抵支。可见，三明市医改前存在的焦点问题主要是医疗费用增长过快。此时，三明市的三医系统已呈恶性循环式发展，且愈演愈烈，见图1。 郝模卫生系统宏观模型提示，卫生系统的构成虽然繁杂，但是却依据一定规律运作，可用一系列子模表达并按相应的逻辑关系排列[4]。其中，内部子模反映的是卫生系统行为的内部动力，其排列关系遵循“结构—过程—结果”的思路，投入的卫生“资源”通过特定的服务“过程”产出相应的“结果”。而外部子模体现的是系

统行为的外在动力，对内部子模起着决定性作用。内外部子模相互之间的关系表达，反映了卫生系统的内部运作与社会大系统的关系。三明市医改前医疗费用过快增长的焦点问题是由于公众对医疗卫生服务的需求和利用的迅速增长远远超过了医保基金的保障能力，卫生系统宏观模型中外部子模的问题最终导致内部子模“资源”匮乏，而使得服务“过程”医疗费用负担增加，卫生服务利用率较低，经济可及性差。 通过对问题系统的梳理，逐步确认问题产生的影响因素，挖掘和逼近问题产生的根源，发现其直接影响因素是“结构”子模中出现的药价虚高、医务人员不合理的执业行为和较脆弱的医疗保障能力；间接影响因素是外部子模中药品采购贿赂、药品销售加成、医保统筹水平低，再加上公立医院财政补偿不足，使得医保基金入不敷出。沉重的医保负担促使医疗机构寻求自己的解决办法，诱发医务人员大处方、高价药等的滥用，给医药企业和医药代表收取多种形式的药品回扣留下了空间，最终出现了上述三医系统的恶性循环。其主要影响因素作用机制见图2。

为了解决当时三明市出现的卫生焦点问题，决策者根据问题产生的根源、影响因素和形成机制，研制了解决医药费用持续过快增长的一系列措施。2012年2月26日，三明市以召开“关于努力降低医疗成本，提高三险资金运行使用效率”的专题会议为三明市医改的起点，明确了三明市医药、医保、医疗三医联动的改革途径。

2.1 三医联动改革的思路及目标

从李京、王忠海等人梳理的群来看，三明医改的目标是努力降低医疗成本、提高三险资金运行使用效益[5-6]。为了达到这一目标，三明市着力实施了一系列改革措施，主要有实行药品零差率销售，全市范围内全面取消药品加成；积极探索医院收入分配制度改革，包括实行医院院长年薪制、建立医生(技师)考核评价体系和统一医保基金管理机构、实行三类医保基金全市统筹等。这些改革措施的实施是实现三医联动子目标必不可少的条件，各子目标的实现最终促成了总目标的实

现，见图3。

可以看出，三明市医改的一系列措施都是围绕思路研制目标体系的过程。围绕“努力降低医疗成本、提高三险资金运行使用效益”这一总体目标，消除药价虚高、医生不合理的执业行为、医疗保障水平低是消除问题根源的治本目标，消除药品采购贿赂、药品销售加成、医务人员收入分配制度不合理、过度医疗、医保多头管理、统筹水平低等是消除问题直接影响因素的治标目标，再加上消除问题的间接影响因素的治标目标，整个三明市医改的目标呈逐级放大的树状结构。 2.2 三医联动改革的方案轮廓及细化

改革总目标的实现，依赖于各子目标的实现，实现各子目标的方法和措施是消除特定影响因素的方法和措施。为此，三明市围绕总目标和子目标的有机组合，分阶段构建了以下方案轮廓,并进行了细化，见表1。 2.3 三医联动改革措施的实施

如何能使具体的改革措施、方案按既定的思路和框架顺利实施，是医改目标能否实现以及实现程度与范围的关键。三明市三医联动医改执行过程中动力和阻力的力量对比决定了其目标的实现状况。

2.3.1 增加(保持)医改动力的策略。不搞试点医院改革，直接在基层医改的基础上进行综合改革的顶层设计，在全市12 个县 22 家县级以上公立医院全面推动改革，从整体上统筹设计改革的合理流程。另外，从模块可以看出，三明市公立医院改革最关键的是利用了三医联动中医保对医疗机构和医药企业的牵制作用，确立了三医联动改革的主体，形成了改革的突破口。

2.3.2 减弱(消除)阻力的策略。全市医药、医疗、医保由一个领导分管，并成立三明市深化医药卫生改革领导小组。统筹安排是改革系统推进并取得成效的先决条件，也是三明市减弱(消除)阻力的策略。另外，从各子目标实现的具体办法、措施来看，三明市医改措施不仅遵循了三医系统各自的基本规律和发展逻辑，更强化

了各子系统的微观联动性，由此构成了消除改革阻力强有力的基础。

三明市三医联动改革的目标其实就是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足公众的基本医疗需求，促进医药卫生事业的健康发展，其中主要是对医疗服务的低费用和服务质量提出了要求。从三明市三医联动的改革思路和方案研制路径来看，三明市医改的设计遵循了科学的制定思路，严格按照高价值制定程序执行。因此可见，三医联动只是一种改革思路，是未来医改的方向和路径，但绝不是现成的改革措施，全国其他各地市开展县级公立医院改革绝不能照搬或简单效仿三明市的改革措施。

国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍认为，三明市医改实施三医联动，多项改革环环相扣，无论是改革进程还是成效，都有值得总结和称道之处[1]。改革显示的整体性、系统性、协同性和有效性，在全国较具典范意义。但在全国推行三医联动改革时，任何一个地方都必须因地治宜[7]。一方面要遵循三明市医改制定思路，即从县级公立医院焦点问题确认开始，找准产生问题的根源和直接、间接影响因素，明确作用机制，才能对症下药，形成符合当地医疗卫生需求的医改轮廓和细化措施；另一方面，还要遵循增加(保持)动力的策略、三医系统各自的基本规律和发展逻辑，最大限度地消除(减弱)阻力，才能使改革目标得以顺利实现。

【相关文献】

[1]应亚珍.改革经验不会自动复制[J].中国卫生，2015(7)：51.

[2]刘静,毛宗福.福建省三明市公立医院改革阶段性评价与分析[J].中华医院管理杂志，2015,31(5):325-328.

[3]刘静,毛宗福.三明市公立医院改革前后医保控费效果分析[J].中国卫生经济，2015,34(8):35-37. [4]郝模.卫生学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[5]李京,毛宗福,李滔,等. 我国公立医院药品采购工作的群评析——以S.市药品采购为例[J].武汉大学学报：哲学社会科学版,2015(4):134-137.

[6]王忠海，毛宗福，李滔，等.福建三明市公立医院药品采购及效果评价[J].中国卫生研究，2015,8(1):21-26.

[7]赵云. 新三医联动模式下的协同改革路径[J]. 医学与社会，2016，29(2)：2-5.