附件2
山西省医疗机构互联网医疗服务申请书
医疗机构名称 申请内容 互联网诊疗服务信息系统建设情况 提供材料目录 （按照附件1要求） 医疗机构意见： 法定代表人（或主要负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日 执业登记机构意见： 执业登记机关盖章： 年 月 日 备注：适用于实体医疗机构或新设置二级及以下医疗机构增加互联网诊疗或互联网医院为第二名称等情形，其他情形直接在医疗机构设置申请书中提出。
互联网诊疗□ 互联网医院为第二名称□ 医疗机构自建系统 □ 与第三方机构合作建立系统 □ 1 / 2
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