－６・ 临床合理用药２０１３年１２月第６卷第１２Ａ期Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＲａｔｉｏｎａｌ Ｄｍｇ Ｕｓｅ．Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１３．Ｖ０１．６ Ｎ０．１２Ａ ・论 著・ 胰源性区域性门脉高压症的诊断与治疗 沈倩，潘一明，谢敏 【摘要】 目的探讨胰源性区域性门脉高压症诊断和治疗方法。方法 回顾性分析２００３年１月一２０１３年２ 月南京市鼓楼医院收治的胰源性区域性门脉高压症患者２８例的诊疗过程和随访资料。结果２８例患者中胰腺神经 内分泌肿瘤４例，胰腺癌８例，胰腺假性囊肿１０例，慢性胰腺炎６例，其中合并有呕血和（或）黑便史１４例，所有患者 均无肝硬化、腹水及肝功能异常等表现。纤维胃镜和超声内镜提示胃底静脉曲张２０例，合并食管下段静脉曲张６例。 ２８例患者均有脾肿大和脾功能亢进的表现。２８例患者均采用手术治疗，手术均较顺利。８例胰体尾癌患者于术后 ３—９个月死亡。余２０例患者中随访１８例，随访时间为５个月一８年。定期复查内镜，食道下段及胃底周围曲张静脉 明显改善或消失，均无再出血。结论时重视对胰腺原发疾病的治疗。 孤立性胃底静脉曲张、脾肿大和脾功能亢进、无肝硬化和肝功能正常及胰腺疾 病病史是诊断胰源性区域性门脉高压症的基本要点。该疾病可通过脾切除术或联合胃底周围血管离断术治愈，应同 【关键词】 胰源性门脉高压症；胃底静脉曲张；脾切除术 【中图分类号】 Ｒ ６５７．３ ４ 【文献标识码】 Ａ【文章编号】 １６７４—３２９６（２０１３）１２Ａ一０００６—０２ Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ＳＨＥＮ Ｑｉａｎ ，ＰＡＮ Ｙｉ—ｍｉｎｇ，ＸＩＥ Ｍｉｎ． Ｄｅ— ｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＧｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＨｅｆｅｉ ｃｉｔｙ，ｎｅｉｆｅｉ，Ａｎｈｕｉ ２３２００１，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｔｒｅｎｓｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ ｔｈｅ ２８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｉｎ Ｎａｎｊｉｎｇ Ｄｒｕｍ Ｔｏｗｅｒ Ｈｏｓｐｉｔｌａ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００３ ｔｏ Ｆｅｂｒａｒｙ ２０１３．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｔｕｍｏｒ（４ ｃａｓｅ），ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ（８ ｃａｓｅ），ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｐｓｅｕｄｏｃｙｓｔ（１０ ｃａｓｅ）ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ（６ ｃａｓｅ）ａｎｄ １４ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｔｈｅ ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ｎｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ａｓｃｉｔｅｓ ｏｒ ａｂｎｏｒｍａｌ ｈｅｐａｔｉｃ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌ— ｔｒａｓｏｕｎｄ ｒｅｖｅａｌｅｄ ｔｈａｔ ２０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｖａｒｉｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｇａｓｔｒｉｃ ｆｕｎｄｕｓ ｏｆ ｗｈｉｃｈ ６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｖａｒｉｃｅｓ ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙ． Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｅｓｅｎｔｅｄ ｓｐｌｅｎｏｍｅｇａｌｙ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．２８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｒｇｅｒｙ ｗｅｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｂｏｄｙ ａｎｄ ｔａｉｌ ｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｅａｄ ａｆｔｅｒ ３～９ｍｏｎｔｈ．１８ ｃａｓｅｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ５ ｍｏｎｔｈｓ ｔｏ ８ ｙｅａｒｓ，ｐｅｒｉｏｄｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，ａｒｏｕｎｄ ｔｈｅ ｌｏｗｅｒ ｅｓｏｐｈａｇｕｓ ａｎｄ ｇａｓｔｉｃ ｖａｒｉｃｅｓ ｓｉｇｎｉｒｉｆｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｏｒ ｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄ，ｎｏ ｆｕｒｔｈｅｒ ｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｓｏｌａｔｅｄ ｇａｓｔｉｒｃ ｖａｒｉｃｅｓ，ｓｐｌｅｎｏｍｅｇａｌｉａ ａｎｄ ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ，ｎｏｒｍａｌ ｌｉｖｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｄｉｓｅａｓｅ ｈｉｓｔｏｒｙ ｃａｎ ｈｅｌｐ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ．Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ｃａｎ ｂｅ ｃｕｒｅｄ ｂｙ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ ｏｒ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ｐｅｒｉｃａｒｄｉｌ ｄｅｖａｓｅｕｌａａｒｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｐａｎｃｒｅａｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｓｈａｌｌ ａｌｓｏ ｂｅ ｅｍｐｈａｓｉｚｅｄ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｐｏｒｔｌａ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；Ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ；Ｇａｓｔｉｃ ｖａｒｉｃｅｓ 随着医疗技术和检查手段的不断进步，门脉高压的检出率 ２８例，食管下段静脉曲张６例，所有患者均有不同程度脾肿 大，脾功能亢进。 逐年升高，胰源性门脉高压作为其中重要的组成部分愈来愈受 到临床医师的重视。本文总结了２００３年１月一２０１３年２月南 京市鼓楼医院收治的胰源性区域性门脉高压症患者２８例的临 床资料，现报道如下。 １资料与方法 １．２诊断方法（１）术前诊断：通过胃镜、钡餐和超声胃镜检 查提示２８例患者均有孤立性胃底静脉曲张，其中合并食管下 段静脉曲张６例；２８例患者肝功能检查均正常，所有患者术前 均行Ｂ型超声检查，术前血常规检查提示全血细胞有不同程 度的减少２４例，多普勒超声扫描、肠系膜上动脉数字减影造影 （ＤＳＡ）和ＣＴ血管造影提示６例患者有脾静脉缺失、栓塞及狭 窄表现；（２）术中诊断：肝脏形态质地正常，脾脏不同程度瘀血 １．１一般资料２８例患者中男１６例，女１２例；年龄３０—７６ 岁，平均年龄５５．６岁。病程６个月～２年。２８例中胰体尾占 位１２例，胰腺假性囊肿１０例，慢性胰腺炎６例。所有患者均 无肝硬化、腹水及肝功能异常等表现。结合临床胰源性疾病引 起的症状，与之符合的主要表现有以下几点：不同程度腹痛１８ 例，腹部包块ｌ２例，乏力和体质量减轻１０例。符合门脉高压 症的表现有以下几点：呕血和（或）黑便１４例，胃底静脉曲张 作者单位：２３２００１ 合肥市第三人民医院普通外科（沈倩）； ２１０００８南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科（潘一明、谢 敏） 肿大，肠系膜上静脉和门静脉引流区域无扩张迂曲的静脉血 管。脾门及胃底周围可见不同程度扩张、迂曲的静脉血管，以 胃网膜静脉血管尤为明显。术后病理均提示脾脏瘀血性改变。 １．３治疗方法２８例患者均行手术治疗。合并有上消化道 出血患者１４例中，有失血性休克表现４例，但经输血等抗休克 治疗后病情稳定，成功进行择期行手术治疗；６例慢性胰腺炎 患者中有胰腺未予特殊处理５例，仅行脾切除术＋胃底周围血 管离断术，其中同时行胰管空肠Ｒｏｕｘ．ｅｎ—Ｙ吻合术１例；胰腺假 临床合理用药２０１３年１２月第６卷第１２Ａ期Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１３，Ｖｏ１．６ Ｎｏ．１２Ａ ・７・ 性囊肿患者ｌＯ例中行脾切除术＋胃底周围血管离断术＋囊肿 切５例，行脾切除术＋食道下段及胃底周围血管离断术＋囊肿 外引流术３例，行脾切除术＋胃底周围血管离断术＋囊肿空肠 Ｒｏｕｘ．ｅｎ－Ｙ内引流术２例；胰体尾占位患者ｌ２例中行脾切除 疾病。其中主要是针对原发病及门脉高压的治疗，治疗的关键 是阻断脾动脉供血，对于胃、食管曲张静脉破裂出血者，行脾切 除术及胃体、食管周围血管离断术，同时还需针对原有胰腺疾 病进行治疗。对于不能耐受手术或胰腺原发疾病不可能去除 术＋胰体尾切除术＋胃底周围血管离断术８例，微波固化＋胃 底周围血管离断术４例。术后病理示胰腺神经内分泌肿瘤４ 例，胰腺癌８例。 ２结果 时，可考虑行脾动脉栓塞术＿９ Ｊ。胰源性门脉高压症治疗的重 点是胰腺本身疾病的处理。一般来说胰体尾病变引起的门静 脉高压症进行胰体尾切除＋脾切除术即可；对胰头部病变引起 的门静脉高压症患者，在切除病变胰头后可以恢复门静脉血 流，大多数不需要切除脾脏 。左侧门静脉高压症手术治疗 的预后与胰腺本身疾病密切相关，本组２８例患者中胰腺良性 疾病（慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和胰腺良性肿瘤）手术效果 所有患者手术均较顺利。术后随访资料提示此疾病预后 主要取决于胰腺基础疾病，８例胰体尾癌患者于术后３～９个 月死亡。其余２０例患者获得随访１８例，随访时间为５个 月一８年。定期复查内镜，食道下段及胃底周围曲张静脉明显 改善或消失，均无再出血。 ３讨论 较好，而胰腺癌患者疗效较差。因此对胰腺癌引起的门脉高压 症手术治疗要慎重。 综上所述，胰源性区域性门脉高压症是由于胰腺疾病致孤 胰源性区域性门脉高压症又称局限性 ３．１病因及发病机制立性脾静脉栓塞或梗阻引起的疾病。其临床上主要表现为胰 腺疾病和门脉高压两组症候群。治疗上主要包括运用手术针 门脉高压症或左侧门脉高压症等，主要是因胰腺疾病致脾静脉 栓塞或梗阻，从而使脾静脉压力增高，最终导致门脉压升高，若 及时解除梗阻，去除病因，门脉高压的病理改变是可逆转 的…。因胰源性区域性门脉高压症是唯一可治愈的门脉高压 症，因此及时准确的诊断和有效的治疗尤为重要。胰源性区域 性门脉高压症的首要病因为胰腺系统疾病 ’ 。脾静脉梗阻 或栓塞是胰源性门脉高压症的根本原因，而引起脾静脉梗阻的 常见病因主要为胰腺疾病，包括慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰 对原发病及门脉高压进行有效地干预，最终获得满意的疗效。 参考文献 １颜君，周国华，周红宇，等．以上消化道出血为首发表现的胰源性左 侧门脉高压症４例［Ｊ］．疑难病杂志，２００９，８（１）：４０． ２张庆雪，尹娜，杨献峰，等．胰源性区域性门静脉高压的ｃＴ门静脉 成像的临床应用价值［Ｊ］．浙江临床医学，２０１３，３：３０４—３０６． ３张同根．重症急性胰腺炎胰源性门脉高压病人消化道出血的护理 ［Ｊ］．中国保健营养（上旬刊），２０１３，１１：６５３６． ４ Ｂｏｊａｌ ＳＡ，Ｌｅｕｎｇ ＫＦ，Ｍｅｓｈｉｋｈｅｓ ＡＷ．Ｒａｕｍａｔｉｃ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｆｉｓｔｕｌａ ｗｉｔｈ 腺良性肿瘤、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、胰腺囊腺瘤等，当然还 有许多其他原因包括源性脾静脉损伤、游走脾、。肾周脓肿和自 发性脾静脉血栓形成等。其中１０％～２０％患者可继发区域性 门脉高压症 Ｊ。脾静脉梗阻可影响脾静脉回流，导致脾脏淤 血和肿大。又因脾静脉阻塞，脾脏血流经脾静脉、胃短静脉进 入胃而出现胃底静脉曲张，是形成孤立性胃底静脉曲张的主要 原因。大约８０％患者出现孤立性胃底静脉曲张，２０％患者脾 静脉和奇静脉侧枝循环的形成可同时出现食管静脉曲张 。 ｓｉｎｉｓｔｒａｌ ｐｏｒｔａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：Ｓｕｒｓ４ｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｍｉ— ｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２０１０，２（７）：２５１—２５４． ５ Ｊｏｙｅｅ ＤＬ，Ｈａｎｇ Ｋ，Ｆｉｓｈｍａｎ ＥＫ，ｅｔ １．Ｍｕｌａｔｉ—ｖｉｓｃｅｒａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｎｃｒｅ— ａｔｉｃ ＶＩＰｏｍａ ｉｎ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｓｉｎｉｓｔｒｌ ｐｏｒａｔｌａ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２００８，２８（６）：８０． ６童玉云，王家平，朱清亮，等．肝硬化门脉高压患者经颈静脉肝内门 腔分流术后肝功能随访及疗效评估［Ｊ］．介入主射学杂志，２０１３，２２ （７）：５４０—５４４． ３．２诊断左侧门脉高压症的主要表现为胰腺疾病和门脉高 压两组症候群，本症的主要特点有：（１）患有胰腺疾病；（２）胃 底和（或）食管下段静脉曲张；（３）脾肿大和脾功能亢进；（４）肝 ７徐丽姝，刘建化，林萍，等．胰源性门脉高压症的ｌ临床特征［Ｊ］．南方 医科大学学报，２０１０，３０（６）：１２３４—１２３６． 功能正常；（５）病毒性指标阴性 。无肝病病史、肝功能检查 正常或基本正常的胃底一食管静脉曲张应考虑左侧门脉高压 ８覃智颖，张应和，潘小舟，等．多层螺旋ＣＴ血管造影在胰源性区域 性门脉高压症的诊断价值［Ｊ］．中国ＣＴ和ＭＲＩ杂志，２０１０，８（６）： ４１—４４． 症可能。诊断胰源性门脉高压症关键是发现胃食管静脉曲张 而无肝病症状，尤其对于孤立胃底静脉曲张更应考虑有胰源性 门脉高压症可能。胃镜对胃底静脉曲张有一定困难，超声内镜 和气钡双重造影有助于提高诊断的准确性，确诊需依靠门静脉 造影和（或）术中所见。随着影像技术的发展，无创ＣＴ门静脉 ９ Ｍｉｔｓｕｎａｇａ Ｓ，Ｋｉｎｏｓｈｉｔａ Ｔ，Ｋａｗａｓｈｉｍａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｗｉｔｈｏｕｔ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ａｆｔｅｒ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ａｎｄ ｉｎｔｒａｏｐ－ ｅｒａｔｉｖｅ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，２００６，６４ （３）：７３０—７３５． １０ Ｓｔｒａｓｂｅｒｇ ＳＭ，Ｂｈａｌｌａ Ｓ，Ｓａｎｃｈｅｚ ＬＡ，ｅｔ ａ１．Ｐａｔｔｅｒｎ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｆｔｅｒ ｓｐｌｅｎｉｃ ｖｅｉｎ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｉｎ ａｎ ｅｘｔｅｎｄｅｄ Ｗｈｉｐｐｌｅ ｐｒｏｃｅ— ｄｕｒｅ：ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｃｏｌｌａｔｅｒａｌ ｖｅｉｎ ｐａＲｅｍ ｉｎ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｉｎｉｓｔｒｌ ｐｏｒａｔａｌ 成像技术能显示脾静脉管腔狭窄或伴血栓形成。本组２８例患 者术前均确诊，其中１２例患者多普勒超声扫描、肠系膜上动脉 数字减影造影（ＤＳＡ）、超声内镜和ＣＴ血管成像发现有脾静脉 栓塞或狭窄表现 Ｊ。 ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．ＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２０１１，１５（１１）：２０７０—２０７９． （收稿日期：２０１３—１１—１８） ３．３ 治疗胰源性门脉高压是门静脉高压症中唯一能治愈的 知网版权声明 为扩大本刊及作者知识信息交流渠道，加强知识信息推广力度，本刊已许可中国学术期刊（光盘版）电子杂志社在ＣＮＫＩ中国 知网及其系列数据库产品中，以数字化方式复制、汇编、发行、信息网络传播本刊全文。该著作权使用费及相关稿酬，本刊均用作 为作者文章发表、出版、推广交流（含信息网络）以及赠送样刊之用途，即不再另行向作者支付。凡作者向本刊提交文章发表之行 为即视为同意我社上述声明。
