2例特发性脊柱侧弯矫形手术的麻醉处理

・５５６・　浙江创伤外科２０１０年８月第１５卷第４期ＺＨ　Ｊ　ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．４　・个例报道・　２　例特发性脊柱侧弯矫形手术的麻醉处理　庄　荣唐岩峰王荣荣　本院为２例患特发性脊柱侧弯畸形　（ＩＤ　６．０）。患者２则在采用同样的镇静及　手术结束前３０ｒａｉｎ均静注阿扎司琼　的患者成功的实施了脊柱后外侧松解　表面麻醉后行清醒经鼻盲探气管插管　１０ｍｇ预防恶心呕吐。连接静脉镇痛泵　术，现将麻醉处理过程报告如下。　（ＩＤ　６．０）。两例患者气管插管成功后立即　（舒芬太尼１００ｗｇ、氟比洛芬酯１００ｍｇ加　开始靶控输注异丙酚（效应室浓度靶控．　生理盐水至１００ｍ１．２ｍｌ／ｈ，Ｂｌｏｓ为２ｍ１．锁　１　临床资料　靶浓度为３．０ｕｇ／ｍ１）和瑞芬太尼（效应室　定时间１５ｍｉｎ）行静脉术后镇痛（ＰＣ—　患者１，女，１５岁，身高１４５ｃｍ，体重　浓度靶控，靶浓度４．０ｎｇ／ｍ１），静脉注射　ＶＡ）。手术结束时予新斯的明２ｍｇ、阿　４８．５ｋｇ。因发现脊柱侧弯畸形７余年人　罗库溴铵４０ｍｇ行麻醉诱导，连接呼吸机　托品ｌｍｇ静脉注射拮抗残余肌松作用。　院。术前胸片示：脊柱侧弯畸形，正位片　机械控制通气（通气模式ＩＰＰＶ：潮气量　充分吸痰，待患者完全清醒后拔管并送　以胸１２为中心脊柱明显向右侧侧凸改　ＶＴ１０ｍｌ／ｋｇ，频率Ｆ　１２次／分）。术中予以　重症监护室（ＩＣＵ）观察治疗。　变，Ｃｏｂｂｓ角约为８０。。心电图示：窦性心　空气：氧气（０．５Ｌ／ｍｉｎ：０．５Ｌ／ｍｉｎ）混合吸　律不齐，心率平均７４次／分。肺功能检　人，维持呼末二氧化碳（ＰＥＴＣＯ　）于３０～　３讨论　查：用力呼吸流量（ｆｏｒｃｅｄ　ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ　ｆｌｏｗ，　３５ｍｍＨｇ。两例患者均行经右颈内静脉穿　脊柱侧弯患者由于胸廓变形．胸壁　ＦＥＦ）略低，正常肺功能。血常规示：血红　刺深静脉置管．并监测中心静脉压　顺应性差．呼吸阻力增加．多伴有心肺功　蛋白（Ｈｂ）９７．０ｇ／Ｌ。余化验检查正常范　（ＣＶＰ），同时经左桡动脉穿刺连续动脉　能的减退。而手术时的俯卧位不利于胸　围。术前已行颅盆环牵引。　测压。　廓运动，所以气管插管全身麻醉利于呼　患者２，女，１８岁，身高１４０ｃｍ，体重　麻醉维持：术中据手术刺激及患者　吸管理和麻醉维持Ｉｌｌ。患者一术前已行颅　４２．０ｋｇ，因发现脊柱侧弯畸形ｌ０余年入　血流动力学反应调节异丙酚和瑞芬太尼　盆环牵引，头颈部固定无法活动．体位为　院。术前胸片示：脊柱侧弯畸形，正位片　的靶浓度维持麻醉及每３０分钟间断静　强迫性左侧卧位．故首选在完善的咽喉　以胸１０为中心脊柱明显向右侧侧凸改　脉注射罗库溴铵１０ｍｇ维持肌松。　表面麻醉下行纤支镜引导下经鼻清醒气　变，Ｃｏｂｂｓ角约为１４２。。心电图示：窦性　手术过程：患者ｌ在摆放俯卧位体　管插管。两例患者均采用ＴＩＶＡ．既利于　心律；胸导联低电压。肺功能示：轻度混　位时忽然出现高气道压报警，ＳｐＯ　迅速　麻醉深度的维持与调控，又利于手术过　合性通气功能障碍。血常规示：血红蛋白　下降，最低至６０％，ＰＥＴＣＯ　下降至　程中为患者提供较高浓度的氧气。术中　ｆＨｂ）９４．０ｇ／Ｌ。余化验检查正常范围。　２５ｍｍＨｇ，改为手控呼吸，纯氧吸人，听诊　持续监测ＳｐＯ２、ＰＥＴＣＯ２以及气道压可及　右肺无呼吸音，判断为气管导管位置过　时发现通气异常以便及时处理。气道压　２麻醉处理　深，重新调整气管导管位置后ＳｐＯ，迅速　力以不超过３０ｃｍＨ２Ｏ为宜，以免增加胸　入室后常规监测ＨＲ、ＥＣＧ、ＮＩＢＰ、　回升至９９％，ＰＥＴＣＯ２显示３５ｍｍＨｇ。手　腔内压，影响静脉回心血量及血流动力　ＳＰＯ２、Ｔ、ＰＥＴＣＯ２。并记录术中尿量。两　术开始后２０ｒａｉｎ同样情况再次出现．再　学稳定。手术结束后充分吸引分泌物．待　例患者均选用全凭静脉麻醉（ｔｏｔａｌ　ｉｎｔｒａ—　次调整气管导管位置后ＳｐＯ　恢复正常。　咳嗽、吞咽反射恢复，病人清醒、自主呼　ｖｅｎｏｕｓ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ＴＩＶＡ）。　患者２术中体位变化依次为俯卧位一左　吸恢复良好，循环稳定后，方可拔除气管　麻醉诱导：患者ｌ术前已行颅盆环　侧卧位一右侧卧位，无特殊情况发生。　插管。　牵引，术前体位为强迫性左侧卧位，故采　术中依据失血量及ＣＶＰ的情况调　该类手术创伤大，时间长，出血多，　用纤支镜引导下经鼻清醒气管插管。予　节乳酸钠林格氏液和羟乙基淀粉（１３０／　故手术前必须建立通畅的静脉通路．颈　芬太尼０．１ｍｇ、眯达唑仑１．５ｍｇ静脉注射　０．４）输注的速度和量．患者１输注林格　内静脉穿刺置管能保证液体快速输入．　镇静后，用ｌ％丁卡因麻黄碱混合液行鼻　氏液ｌＯ００ｍｌ，羟乙基淀粉５００ｍｌ；患者２　维持有效循环血量，同时可监测ＣＶＰ．指　腔粘膜表面麻醉：经环甲膜穿刺注人１％　输注林格氏液８００ｍｌ，羟乙基淀粉　导输血输液。行桡动脉穿刺置管．便于连　丁卡因５ｍｌ，并嘱患者咳嗽。行气管粘膜　５００ｍｌ。两例患者均预备自体血回收装　续监测血压和进行血气分析。有条件的　及咽喉部表面麻醉：待患者感吞咽困难　置，术毕时患者１回输自体血４００ｍｌ，患　可采用自体血回输技术，从而减少库血　后在纤支镜引导下经鼻插入气管导管　者２回输自体血２５０ｍｌ。两例手术过程　用量，提高输血安全性．有效地减少大量　中顺利，患者１历时３小时２Ｏ分钟，患　输血、输液引起的不是反应和并发症［２１。　作者单位：３２５０２７温州．浙江省温州医　者２历时２小时５０分钟。两例患者术中　此两例因手术顺利出血量未显出回收血　学院附属第二医院　血流动力学稳定。　的优越性，但也曾有术中大出血的报道，　塑　旦笙１５卷第４期ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．４　・５５７・　・个例报道・　创伤性复合性颅骨骨折术后进展性脑内血肿１例　梁玉敏　丁圣豪　高国一　包映晖　江基尧　创伤性颅骨骨折术后进展性脑内出　侧脑室受压消失，中线结构向右侧偏移＞　２讨论　血导致脑疝者并不多见，笔者收治疗１　１ｃｍ（图２）。患者随即转入本院，并在全　颅脑创伤后进展性出血性脑损伤以　例，结合文献报告如下。　麻下再次急诊手术。先行右侧脑室额角　脑内血肿和蛛网膜下腔出血最多见，其　穿刺．脑室内颅内压（Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｐｒｅｓ—　次为硬脑膜外血肿和硬脑膜下血肿ｌｌ１４１　１　临床资料　ｓｕｒｅ，ＩＣＰ）探头置人术，测定ＩＣＰ为　伤后首次ＣＴ扫描上有脑挫裂伤和颅骨　患者，男，４５岁。因坠物砸伤头部于　４６ｍｍＨｇ。再向颞底、耳前方延长原手术　骨折者．发生进展性颅内出血的危险性　２００８年５月１４日在当地医院就诊。外　切口，形成基底朝下的额颞顶瓣。翻开皮　最高。本例伤后１ｈ的头颅ＣＴ扫描，显示　院病史记载显示患者人院时Ｇｌａｓｇｏｗ　瓣和颞肌瓣后，见硬脑膜张力高，开放脑　着力部位的粉碎和凹陷并存的复合性骨　Ｃｏｍａ　Ｓｃａｌｅ（ＧＣＳ）为１３分，左顶部头皮　室外引流后，扩大原骨窗至１３ｅｍｘ１５ｃｍ　折伴脑挫裂伤，骨折凹陷深度＞ｌｅｍ。手　挫伤伴帽状踺膜下血肿，右侧肢体肌力　大小。放射状切开硬脑膜后，见脑组织水　术清除碎骨片后．术后局部挫裂伤灶出　３级．肌张力略低，余神经系统检查无异　肿明显，顶叶挫裂伤处皮层小切口切开　血进展，并伴随明显脑水肿形成，导致术　常发现。伤后ｌｈ头颅ＣＴ平扫见左顶骨　皮层后脑内血肿涌出。清除挫裂伤灶和　后２５ｈ同侧颞叶钩回疝发生。对于创伤　粉碎、凹陷性骨折，凹陷深度＞ｌｃｍ，伴局　血肿后，脑组织张力降低，以自体骨膜修　性颅骨骨折凹陷深度＞ｌｃｍ的患者．即使　部脑挫裂伤，环池清晰可见，中线结构居　补后硬脑膜减张缝合．硬脑膜外留置负　手术中未发现硬脑膜的破损，也应该切　中（图１）。诊断为左顶叶脑挫裂伤伴顶　压引流管１根。术后给予２Ｏ％甘露醇　开硬脑膜探查。同时术后应该严密观察　骨粉碎、凹陷性骨折。当地医院给予急诊　１２５ｍ￣８ｈ，脑室外引流管开放（出口高于　神经系统状态．并早期ＣＴ复查．作者主　全麻下开颅术，取Ｓ形切口，清除顶部碎　外耳孔２０ｃｍ）　３天后ＩＣＰ稳定在　张对病情稳定者也至少术后６ｈ第１次　骨片后，见一线形骨折线延伸至颞底侧．　１５ｍｍＨｇ以内，停用甘露醇，脑室外引流　复查．以便早期发现有无颅内出血的进　并见硬脑膜外活动性出血。向颞部扩大　管５天后拔除。患者于术后第１天清醒，　展［２１。本例两次手术前的化验检查，均未　切口和骨窗，电凝止血并悬吊硬脑膜后，　但有运动性失语。术后ｌ０天，右侧肢体　发现凝血功能异常，说明第１次术后进　分层缝合头皮。术后第１天患者的意识　肌力恢复至３级、不完全性运动性失语　展性脑内出血的形成，系局部挫裂伤灶　状态无明显改善，术后２５ｈ患者出现左　出院康复治疗。伤后半年，患者语言功能　在去除凹陷的颅骨压迫后，保护性作用　侧瞳孔散大、对光反射消失，右侧肢体偏　基本恢复，右侧肢体肌力恢复至４～５级，　消除后出血扩大所致ｌ２＇引，排除全身性凝　瘫。立即复查头颅ＣＴ见手术部位脑挫裂　头颅ＣＴ扫描显示左侧侧脑室略扩大并　血功能异常的因素ｆ４１。　伤出血进展扩大伴周围明显水肿，左侧　伴顶叶少量低密度影（图３）。再次人院　本例第２次手术时，颅内压增高明　行颅骨修补。随访１年半，患者已能生活　显并已经发生脑疝。因为转院的原因，第　作者单位：２００１２７上海，上海交通大学　自理　２次头颅ＣＴ扫描至第２次手术有３ｈ的　医学院附属仁济医院　时间间隔，术中所见脑内血肿明显多于　应有备无患。　侧肺部．并可能引起支气管解剖位置的　［Ｊ］．中国交通医学杂志，２００４，５５—５６．　此类患者胸廓发育畸形，尤其是后　改变，故气管导管过深时滑人左主支气　２蔡爱国，谢维炎，胡华峰．，ｊ、儿脊柱侧凸和　路手术时，俯卧位易使胸廓受压，加之手　内。　后凸畸形矫正术的临床麻醉［Ｊ］．江西医学　术操作的影响，导致通气受限、气管导管　这两例患者麻醉及手术过程顺利，　院学报。２００１。８４—８６．　移位，因此必须加强呼吸参数的监测　。　预后良好。但对于麻醉医生来讲，掌握特　３王波，闫洪彦。黄宇光．胸腔镜下脊柱侧凸　一般情况下，由于左主支气管细而长，而　殊气道处理方法，做好充分的术前准备，　矫形术的麻醉处理［Ｊ］．临床麻醉学杂志，　２００６，３２７—３２９．　右主支气管粗短而陡直，故气管插管过　加强监测，进行严密的麻醉管理对保障　深时易人右主支气管内。但是患者一在　患者围术期安全有重要意义。　［Ｉ！殳稿日期：２００９—０３—１６］　摆放体位及手术过程中气管导管却进入　（编辑：黄欣）　左主支气管，考虑原因为此例患者脊柱　参考文献　以胸１２为中心向右侧明显侧凸，压迫右　１　朱焱林。马家俊．脊柱矫形术的麻醉处理