年 月 日 皖JJC－001 委托单位 工程名称 样品名称 生产单位 检测类别 检测依据 迪取抽样 方式 鉴证单位 样品状态 特征描述 检测编号 工程部位 规格型号 注册商标 出厂批号 出厂日期 抽样基数 抽样地点 抽样人 样品数量 鉴 证 人 抽样时间 （签字） 样品处置 要 求 检测项目及工程部位： 委 托 人 受 理 人 联系方式 收费情况 说明：1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。 2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。 3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。 4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。 5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。 6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份） 安徽省建设工程质量监督总站监制
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