1959年资料1 对咳血吐血病辨证治疗的初步体会

对咳血吐血病辨证治疗的初步体会

重庆市中医研究班周健纯 前言

临床上一般所见的咳血吐血病例，大都是急证或重危之症，在治疗处理上应及时而正确，否则延误病人生命。在临床实习中，病房收住几例血症病人，以中医药治疗，收得良效。对老师辨证施治的规律，有初步体会，今报导于后，作为个人学习心得。并供同志们参考。

一 病史简要及讨论

例1 谢××，男，43岁，干部，已婚，住院号6737。十余年来，经常咳嗽，痰少燥咳，余无不适。

此次咳血三天，日吐鲜血数次，每次十余口，无寒热盗汗，饮食二便如常。 望色苍白，苔白燥，脉滑数。

辨证为肺热咳血，治以养阴清热法。

十月一日以麦门冬汤加味(麦冬、法夏、北沙参、甘草、粳米、阿胶、艾叶、柏叶、三七)及十月七日麦冬润肺汤加味(麦冬、生地、知母、阿胶、白芨、紫苑、甘草、旱莲草、枇杷叶、三七粉先后共服十三服，咳血渐少，变色乃止。十月十四日患者脉静身凉血止，但面色苍白，神倦，脉细滞，气血大虚，则以参芪四物汤加味(考党参、黄芪、当归、白芍、川芎、生地、阿胶珠、白芨)调补气血，共服十九剂。 讨论:患者咳嗽十余年，燥咳无痰，新近咯鲜血，苔白而燥，诊脉滑数，属肺燥伤阴咳血。盖肺为华盖，属金畏燥，且肺为百脉之宗，若火热灼金，测迫血妄行而致咯血，故治法当以清热养阴润燥为主，第一二方即宗此义，主以麦冬、生地清火润燥，知母、旱莲草，兼滋肾水，取金水相生之义，白芨敛肺止血，三七去瘀止血，以参芪四物汤调补气血，加味百合知母养肺阴，胶珠，白芨巩固止血之效，连进十余剂，患者症消出院。 例2 陈××，男，25岁，干部，住院号7163。

患者素健，近因肌饱不匀，三日来突下黑便三次，并呕鲜血一酒杯，诉胸满腹胀不适，病后无腹痛纳减等。

望色稍显苍白，苔薄白，脉弦。

辨证为热邪内蕴，治宜清热止血。

二月二十八日第一方黄连泻心汤加味(大黄炭、黄芩、黄连、生赭石、侧柏叶、阿胶珠、艾叶、地榆炭)，共六剂药后，大便逐渐转色。

三月五日下血已止、脉浮数，拟葛根黄芩汤加味(葛根、黄芩、白芍、大枣、甘草、旱莲草、生地)养胃阴清热。

三月七日大便稀溏色黄，脉弦，舌薄白，拟四君子汤加味(沙参、炒白术、茯苓、甘草、芡实、山药、扁豆、侧柏叶)甘淡以养脾胃，连服四剂。

讨论:患者青年素健，近因饥饱不匀，猝然失血，脉弦数有力，皆系实证之证象，辨证为热邪内蕴。

因吐血病在胃，黑便为远血，为热聚于阳明经，迫血妄行而致吐血下血，治宜清热止血，第一方黄连泻心汤，所谓泻心，实则泻胃，胃气下泄，则心火有所消异，其中大黄能推陈致新，其余赭石镇呕逆、侧柏叶、胶珠等皆用以止血，因用药对症，效验亦快，治以此方为主，其余二方，一以养阴清胃热，一以甘谈养胃阴，以善其后，患者共住院十三日全愈出院。 例3 饶××，女，16岁，学生，住院号6086。

患者两年余来，常诉上腹部疼痛，因吐血曾住本院两次，每次吐血皆系大量，57年3月第一次住院，经过输血及注射止血药等急救，住院十七日出院。

此次于三天前，参加劳动后，饮食不当，当晚呕吐一次饮食物，入院之早晨，感腹痛加剧，吐咖啡色血块及饮食残羹约半碗，当时昏倒，面色发青，乃父急送入院。 望面色带青，腹痛拒按，右脉弦大有力，苔薄白。 辨证:肝乘脾土，郁而作痛呕血，以泻肝补脾为治。

七月三十日处方泻肝补脾汤(柴胡、栀子、白芍、香附、白术、甘草、川楝子、侧柏叶)，急煎并继续服用，第三日血即止。

讨论:患者诉腹痛已两年余，近日发作益勤，偶因饮食不慎，即大量呕血昏倒。

患者为16岁之少女，每呕血则面色青，脉弦，为肝旺乘土之证。盖肝藏血，肝主疏泻，宜条达，若因六气外感或七情郁怒，使卫气荣血节宣失宜，以致血不能循经流注，故妄行，患者第一次呕血，以外感高烧后恶心不适而呕血，此次因升学等问题忧心思虑，肝郁不疏，致偶有外因即呕，故治宜泻肝补土法，老师以泻肝补脾汤一方即愈(方中柴、芍疏肝平肝，香附理肝经郁结气滞，栀子泻肝热，川楝实降肝气，白术、甘草补脾和中，侧柏以止血)。 例4 舒××，男，46岁，职员，住院号7365。

患者诉，脐上疼已十余年，每痛必有溏泻，每3-4日或十数日一次，按之痛减，入院前三时，突感心中烦乱，随即吐咖啡色血水一瓢，一小时后继吐一瓢，急诊入院。

患者疲困，尚安静，血已暂止，苔薄白，左脉弦，右脉微弱。辨证:属胃热脾寒，拟寒热并用法。

四月十一日第一方:半夏泻心汤(半夏、丹参、黄连、黄芩、姜炭、大枣、甘草)共四剂，外加七乌松仙散。

四月十四日吐血已止，大便色黑，脉微弱无力，拟黄土汤加味(制附片、白术、生地、黄芩、阿胶珠、灶心土、地榆炭)，共五剂。

讨论:患脐上痛十余年，每痛必有溏泄，转矢气后 快，痛时喜按，是脾虚运化失职之证，暴吐黑血为胃中有热，辨证为脾寒胃热，虚中夹实之证，以半夏泻心汤，因脾虚不能上下运化，用姜半以抑水，黄芩以清热，参、姜、枣、草和中养脾。

药后效著，继用黄土汤，因黑便乃远血，脾虚不能统血而下黑便，方中灶土、白术、甘草，健脾培土，附子温阳振气，失血则阴虚火动，用黄芩清火，阿胶、地黄养血，合此方方义为滋补气血兼温清之品，血证论唐容川氏推荐此方为下血要方，此二方共服五剂后，大便转色，其余诸证亦减，共住院十四日，痊愈出院。

例5 王××，42岁，男，报馆职员，住院号7659。患者因身体酸痛，自服七厘散后即胃脘痛，上腹反胀欲呕，自汗，次晨即吐黑水带食物约300毫升，置便一次，因觉头昏、眼花、心悸、体软而入院，患者曾久病腹痛，但未吐血下血。 面色显苍白，气息平静，苔厚腻而黄，脉细数。 辨证:脾寒胃热，拟半夏泻心汤加减为治。

六月九日:第一方:半夏泻心汤加减(姜炭、法夏、泡参、黄芩、黄连、甘草、乌贼骨、旱莲草)，共四付，加七乌松仙散服。

六月十三日:药后吐血已止，肩胛身痛，头昏，口干，脉虚数，苔白。第二方拟逍遥散加味(柴胡、白术、茯苓、薄荷、白芍、当归、甘草、生地、麦冬、牡蛎)疏肝养血为治，共28剂。

七月十二日:有时头昏，消化见好，脉和缓，拟健脾益气法。第三方:异功散加味(黄芪、泡参、白术、茯苓、甘草、陈皮、山查、神粬、升麻)共25付。 讨论:患者久病腹痛，大便时干时溏及近日暴吐黑血都与上病例同，脾寒胃热用半夏泻心汤，血止后，用疏肝养血之逍遥散加味，因头昏，口干，脉虚数为血阴虚证，肝主血，肝阴虚而有郁火，故用逍遥散加味，以柴胡疏肝，白术、茯苓培土泻木、当归、白芍益血养肝，薄荷解热，生地、麦冬滋阴养血，先后28付。药后，脉和缓，头昏减，因食少以异功散培土益气，至此治疗已达养血补气标本兼顾矣。

注:患者因曾诊断溃疡病，久病不愈，此次住院两月余，主要观察证状及复查肠胃。 例6 薛××，女，30岁，本院工友，住院号7295。患饭前腹痛已三年余，进食得稍缓解，痛时喜按或饮热，昨日劳动后，心烦欲吐，今晨四时心慌出冷汗，随即呕吐黑水半痰盂，至入院前先后三次，患者一向稍饮酒，常喜辛辣之物。

面肤苍白，唇无华色，神倦少气，呻吟、懒言，苔薄白，脉濡弱带芤象，此中气大虚，拟益气温中为治。

三月二十四日:第一方独参汤加味(纹党参二两、姜炭、艾叶、侧柏叶、生赭石、三七末)急煎服，但以后数日中，仍陆续吐血。

三月二十八日:病情稳定，呕血已止，精神渐复，因呕逆，拟第二方茅根煎剂(茅根、侧柏叶、藕节)频频服。

四月四日吐血后，起立头昏无力，脉和缓无力，营阴不足拟第三方补血四物汤(黄芪、当归、白芍、川芎、生地、胶珠、党参)补血为治。

讨论:患者久病胃脘痛，按压痛减，喜热，为胃虚寒作痛，吐黑血后，面色苍白，唇无华色，闭目懒言，脉细数无力，为气血两虚之证，目下以救脱为主，独参汤浓煎以养胃阴，安获其气以固脱，姜炭、艾叶、侧柏叶、生赭石、三七末以止血，证系胃阴虚而有伏热，用姜艾以宣发伏热，三七末行瘀止血，侧柏叶养阴凉血，再以茅根煎剂频频服，取其养胃阴，巩固前效，血止再用补血之品以善其后，患者经过固脱养血治疗，病转危为安。住院十九日，病愈出院。

例7 邓××，56岁，男，工人，住院号5118。常患头昏心悸5-6年，午后间有肢肿，最近两年，曾大吐血两次，第一次吐血后，以少气心烦乱不安而急诊入我院，曾经输血、补液、注射止血剂等急救，住院39日症消出院。

此次于四月初感头昏，心悸加剧，骤然吐血下黑水，心中烦热，腹痛剧而入院。

望诊面色恍白，神倦少言，苔薄白，脉弦而硬，腹痛拒按。辨证:阴虚火盛，以黄连泻心汤先折其火。

四月初第一方黄连泻心汤(黄连、黄芩、大黄炭、侧柏叶、生地、茅根、栀子炭)。 四月十一日药后吐血下血已止，面肤苍白；气弱，脉弦硬，肝肾阴虚而阳旺。第二方拟地黄汤加味养阴平肝潜阳(生地、丹皮、茯苓、泽文、淮山药、枣皮、白芍、龟板、生赭石)。

讨论:患者年近花甲，经常头昏心悸，最近两年，两次大出血后，面色白，神倦少气，心中烦热，脉弦而硬，皆系阴虚火盛危笃之症，救急当先折其火，故用黄连泻心汤加止血剂。如侧柏叶、茅根、栀炭等，盖患者年老心悸，咳嗽喘息多年，间有肢肿，属上实下虚，又患者饮酒有癖，时常头昏，内心烦热，为肝阳上扰之证，下虚即肾水枯，水不涵木，肝阳盛而上扰，当木旺生火，则迫血妄行，故两次暴吐下血，皆极危笃。 血止后，从本论治，以六味地黄汤加味以收养阴平肝潜阳之效。

二 辨证及治疗规律的初步体会

从上述七例对辨证及治疗规律有初步体会。 辨证方面:

1.从寒热辨 咯血、呕血、黑便等病例，属热证者多，寒证者少。

2.从虚实辨 血证属虚为血阴虚，吐血、咳血、呕血初起多系邪气实，为正虚邪实之证。从病之久暂分，新病壮实者多属实、属热(如第二例)；久病者则多属虚(如第六、七两例)。 3.从脏腑辨 上病例证象关系及于肺肝脾胃肾五脏。

①吐血者病多在胃:无论过食甘美或嗜酒喜辛辣，或胃阴虚伏热，多系热证，以胃属阳明多气多血，火热伤络则迫血妄行，故七例中属胃热者有四例。又吐呕之时，胃中积血，古人亦称胃实，如第二例则属实症热症。

②咳血者病在肺:按辨证分虚实两类，如外感咳血，或由胃中积热，火盛乘金，或由肝火上逆而咳，此属失血之实证。如因阴虚火旺，肺失清肃而燥痿，则属虚证，如第一例肺燥阴虚咳血。

③古人谓呕血属肝，肝疎泄失常，木旺克脾土，而致呕吐，如第三例即属此证，属实其原因以七情内伤为主。

④关系于脾者，则属脾阳虚，脾虚不能统血。以脾为中土，常与五脏相关。其虚实常系相对而言，如第三例肝旺乘脾，为偏实证；又四、五两例，胃热脾寒，虚中夹实；久病偏虚者多。

⑤咳血呕血如关系于肾者多属虚证，老年体衰，上实下虚，下虚即肾虚，因肾水枯，可致肝木旺，而致肝肾阴虚。

总结咳血、呕血病例，一般多属热症，在咳呕之初常系正虚邪实之证。若从脏腑辨，关系及脾肾者多属虚，关于于肝者可虚可实，关于于肺胃者，则偏热与实者多。另外，对于男女老幼，病之久暂，体之强弱等，亦为处方用药宜注意之点。由此七例中说明中医辨证施治的原则是十分精当的。 治疗方面:

治疗原则，凡属血证无论咳血、咯血、吐血、呕血、或二便下血，首宜固气与止血。 固气:久病体虚，骤然失血，急宜固气以救其脱，因有形之血不能速生，而无形之气宜当速固。

止血:凡血证新血者，当以止血为首要，辨证要确切，从寒热虚实，立法用方。次为去瘀，血止后，已出脉络之血常聚经络脏腑，壅塞气道。占人谓旧血不去，新血不生，故宜去瘀。再次瘀消则用宁血法，使血安而不再吐，以固前效。最后则视其虚实如何用清补之法，如补肺胃则用滋阴润燥法，补肝肾用补水宁心、养阴平肝法，补脾胃用甘淡养脾法；女人血崩，产后失血以温补为主。

从上述病例中更进一步体会到如下几点:

1.凡止血、固气皆当从辨证意义着手。如暴吐暴下，中气大虚，以固气为主，用独参汤安获其气。如阴虚火旺，突然暴吐，则当先折其火，用黄连泻心汤等。如肝旺乘脾，则当疏肝为主，如大柴胡汤或逍遥散加减。

2.因脏腑不同，用药亦异 肺燥咳血以养阴润燥为首要，用麦冬润肺汤为主方；胃热吐血，热邪内蕴用苦燥清热药物，如黄连泻心汤；止血药:肺血多用白芨、三七等；病在胃多用艾叶、姜炭、代赭石等；二者兼用:药如阿胶、侧柏叶、旱莲草、茅根等。

3.辨脏腑寒热而异治 如四、五两例皆辨为胃热脾寒，以半夏泻心汤寒热兼用；第四例，以脾寒偏多而下血用黄土汤。第五例以肝热乘胃土，使胃热亦甚而吐血，用逍遥散疏肝清热。 4.选用补剂，原则上宜清补 如肺咯血后用参芪四物汤调气补血，肝肾阴虚者用六味地黄汤加味养阴平肝潜阳为治，胃阴虚者以四物汤加味补养营阴不足，脾阳虚者则甘淡养脾胃。 结语

以上七例，皆系唐阳春老师之医案，老师诊病总是细察病情，确切辨证，严格立法与用方，故其疗效无不显著，唐老师对中医学术造诣极深，单就血证方面，能摄取血证诸书之精华，结合丰富的经验，恰当用之于临床实际，故有上述之成效。另外，老师临诊辨证以问诊为主，抓住重点，结合脉舌，确当诊断。有时从脉舌推测病情，推知预后，亦极恰当准确，上述医案中第一例即从脉上推知肺血可止；第三例从脉上辨为肝乘脾土，例证甚多，不必多举。用药方面，亦极精当，与学生讲解药性亦极朴实，使学生易于理解。在整理这几份病例中，使我进一步体会到中医老师辨证论治的精神，为中医学术的主要精髓之一。因所学有限，对于病例的归纳体会，极其肤浅，愿在中医老师的教导下，继续深入学习祖国医学。

(本文发表在1959年1期第32页上)