精细化管理在重型颅脑损伤患者肠内营养护理中的应用研究

精细化管理在重型顾恼损伤患者肠内营养护理中的 应用研究

Application of Fine Management in Enteral Nutrition for Patients with Severe Craniocerebral Injury

□余巧敏 YU Qiao-min

Abstract

目的研究精细化护理管理在提升重型颅脑损伤患者肠内营养护理质量中的应用价值，为临床提供参考。方法选取2015 年3月至2017年3月期间在我院接受诊治的118例重型颅脑损伤患者作为研究对象，将2015年3月至2016年3月接受常 规基础治疗及ICU营养护理的59例患者作为对照组，2016年4月至2017年3月实施精细化肠内营养护理管理的59例患者 作为观察组。比较两组患者护理前后营养状况、护理后生存质量及并发症发生率。结果护理第20天两组患者的STP、Hb、

PA水平均低于护理第1天，但研究组高于对照组，差异有统计学意义（;?<0• 05);护理管理后，研究组患者的社会领域、

生理、环境、心理评分均高于对照组，差异有统计学意义（p<0. 05);研究组患者便秘、消化道出血、肢体肌肉萎缩、腹 泻等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（/)<〇. 05)。结论精细化护理管理能有效提升重型颅脑损伤患者肠内 营养护理质量，维持机体营养水平，改善患者生存质量，降低并发症发生风险，值得临床推广。

Objective To study the application value of fine nursing management in improving the quality of enteral nutrition care in patients with severe craniocerebral injury and to provide reference for clinical practice. Method A total of 118 patients with severe craniocerebral injury

treated in our hospital from March 2015 to March 2017 were selected as study subjects. The 59 patients who accepted routine basic treatment and ICU nutrition care from March 2015 to March 2016 were taken as the control group. The 59 patients who accepted fine enteral nutrition care fixjm April 2016 to March 2017 were taken as observation group. The nutritional status before and after care, the quality of life after care, and the incidence of complications were compared between the two groups.

Results The level of STP，Hb，PA of the two groups on the 20th

day of care was lower than that of the first day (p<0.05). The level of STP, Hb, and PA on the 20th day of care of the observation group was higher than that of the control group, and the difference was statistically significant ^?<0.05). After care, the scores of social, physiological, environmental, and psychological dimensions were significantly higher in the observation group than in the control group (p<0.05). The total incidence of complications, including constipation, gastrointestinal bleeding, limb muscle atrophy, and diarrhea, was significantly lower in the observation group than in the control group (p<0.05).

Conclusion Fine management can effectively improve the quality of enteral nutrition

care, maintain the body^s nutritional level, improve patients^ quality of life, and reduce the risk of complications in patients with severe craniocerebral injury. It is worthy of clinical promotion.

关键词 Key words:精细化管理 Fine management;重型颜脑损伤 Severe craniocerebral injury;肠内营养 Enteral nutrition

颅脑损伤是指暴力直接、间接作用在头部导致的颅脑组织

损伤。随着社会经济的快速发展，交通事故及地震、高处坠落等相关事件的频繁发生，颅脑损伤发生率逐渐增加，且重型颅 作者单位：宁波市医疗中心李惠利医院Ni+CityMedicalTreatment

脑损伤的致残及致死率较高u_a。研究发现，重型烦脑损伤患者Email: 5580128@qq.comCenter Lihuili Hospital

因意识障碍导致进食困难，由于中枢神经受损，造成患者胃肠DOI： 10.3969/j.issn.l671-9069.2018.05.022

运动功能减弱，易使患者产生程度不同的营养不良，对临床疗

医院管理论坛丨2018年5月第35卷第5期丨69

Nursing Management

效及预后造成严重影响[3]。因此，为保证治疗效果，改善预后， 处理并发症、不良反应；患者出现异常情况需及时向主治医师 积极给予患者肠内营养管理及其他相关有针对性的护理管理至 汇报，并帮助医师及时实施抢救。（3)感染护理：强化口腔护 关重要。精细化护理管理作为新型临床护理模式，主要是在具 理管理，注重口腔清洁，2次/天，坚持定期更换胃管，常规 体临床护理措施基础上对护理路径进行优化，将护理措施科学 胃管更换为1次/周，硅胶胃管更换为1次/月。（4)加强观 化、具体化，为患者提供优质的护理服务' 基于此，本研究对 察：实施肠内营养治疗期间对患者有无呼吸急促、突然呛咳等 精细化护理管理在提升重型颅脑损伤患者肠内营养护理质量中 相关误吸症状进行观察，明确是否出现腹痛等严重症状，对患 的应用价值进行分析，为临床提供参考。

者的体温、排便形态改变等情况进行观察，同时，定时监测患 者的胃残余量，每8小时一次，依据患者的胃残余量对营养液

资料与方法

输注速度、剂量进行适当调整。（5)心理护理管理：患者因病 1. 一般资料。选取2015年3月至2017年3月期间在我院 情、治疗方法的特殊性，易产生焦虑、紧张等负性情绪，护理 接受诊治的118例重型颅脑损伤患者作为研究对象，将2015年 人员需密切观察患者心理状态变化，及时给予有针对性的心理 3月至2016年3月接受常规基础治疗及ICU营养护理的59例 护理，及时与患者进行有效沟通，对患者情绪改变进行详细了 患者作为对照组，2016年4月至2017年3月实施精细化肠内营 解。采用温和语言及亲切态度，给予患者关心与安慰，为患者 养护理管理的59例患者作为观察组。对照组中男33例，女26例， 提供心理、精神支持，对患者需求最大限度地满足，对患者提 年龄22~ 70岁，平均48.9±12.6岁，格拉斯哥昏迷评分(GCS) 出的疑问进行解答，使患者感受到被重视。

为3~8分，平均5.4±1.8分。研究组中男35例，女24例， 3.

观察指标。观察并比较两组患者护理前后营养状况年龄25 ~ 70岁，平均49.2±12.1岁，格拉斯哥昏迷评分(GCS) 护理后生存质量、并发症发生率。（1)营养状况：包括血清总 为3~8分，平均5.3±1.8分。人选标准：所有入选对象均经 蛋白（STP)、血红蛋白（Hb)等指标，所有患者在护理管 临床检查确诊为重型颅脑损伤；无精神障碍、言语障碍，具备 理第1天、第20天早晨空腹状态下抽取4ml肘静脉血，经 一定沟通、理解能力；研究前未长期应用激素、免疫抑制剂治 2500r/分钟离心操作10分钟，留取上清液，采用双缩脲法检 疗[5];排除存在严重的营养障碍、消化功能不全者；排除合并 测STP,应用氰化高铁血红蛋白法检测Hb,所有操作均严格 有严重的心、肝、肾等脏器疾病，本研究经我院伦理委员会批准， 参照说明书执行®。（2)生存质量：应用世界卫生组织生存质量 所有患者及家属对本研究均知情，并签署知情同意书。两组患 测定量表简表（WHOQOL-BREF)对患者护理管理后生存质 者基本资料比较，差异无统计学意义（p>〇.〇5),具有可比性。

量进行评估[4],包括社会领域、生理领域、环境领域、心理领 2•方法

域等4个领域、2个项目，共26个条目，釆用1~5分5 2.1对照组。对照组患者接受常规基础治疗，同时开展ICU 级评分法，每个领域总分为100分，评分越高代表患者生存质 营养护理，即对患者生命体征进行严密监测，观察患者肢体活 量越好[7]。⑶并发症：包括便秘、消化道出血、肢体肌肉萎缩、 动、神志、尿量改变及瞳孔等状况，积极倣好急救准备，备好 腹泻及感染等。

急救器械、药品；帮助患者建立静脉通道，对患者的口腔、呼 4.

统计学分析。采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，吸道、皮肤、消化道及泌尿系统进行护理管理。观察机体营养 计数资料以百分数和例数表示，组间比较釆用^检验；计量资 水平变化，给予患者高维生素、高纤维、高蛋白流食或半流食， 料采用（又士S)表示，组间比较采用t检验，以p<0.05为差异 必要情况下给予肠内营养支持治疗。

有统计学意义。

2.2研究组。研究组患者在对照组护理基础上实施精细化 护理管理，内容包括：（1)饮食管理：实施肠内营养支持治疗 结果

保证机体有充分的维生素、能量及蛋白质等相关物质摄人，故 1.

营养状况。护理第20天两组患者的STP、Hb水平均低

能于伤后24小时给予患者早期肠内营养，常规实施十二指肠 于护理第1天，但研究组高于对照组，差异有统计学意义（P 置管，起始时给予患者小剂量流食，在持续24小时、48小时 <0.05)。见表 1。

后输注营养液，依据患者M脑损伤实际情况变化调整剂量。同 2.

生存质量。护理管理后，研究组患者的社会领域、生理、时，在输注营养液过程中，可应用加热器维持营养液温度为 环境、心理评分均高于对照组，差异有统计学意义（p<〇.05)。 38r~4〇r,预防过热或过冷。（2)并发症护理管理：于滴注 见表2。

营养液前后用无菌生理盐水、温开水对管腔进行冲洗，且在治 3.

并发症发生率。研究组患者便秘、消化道出血、肢体肌

疗过程中，护士需严密监测患者脉搏、血压及呼吸等相关生命 肉萎缩、腹泻等并发症总发生率6.8% (4/59)低于对照组的 体征，注意患者有无腹泻、恶心呕吐及腹胀等情况发生，及时

16.9% (10/59),差异有统计学意义（p<0.05),见表3。

70 I Hospital Management Forum I May. 2018 Vol.35 No.5

及

护理管理

表

1

患者护理管理前后营养水平（又土 S)

STP(g/L)

Hb(g/L)

组别

护理第1天

护理第20天t

P

护理第1天护理第20天t

P

对照组(n=59>67.2 ±3.748.1 ±3.927.2900.000133.9 ±14.7120.5 ±12.45.3520.000研究组(n=59)

65.9±4_1.9 ±3.815.115

0.000

134.2 ±16.3128_2±12.02.277

0.036

t1.80.5920.1053.428P

0.061

0.000

0.4

0.000

表2

患者护理管理前后生存质量（又土s)

通过将管道插人患者胃肠道，为患者提供机体必需食物与营养 组别社会领域生理

环境心理液、水、药物，在重型颅脑损伤患者实施肠内营养护理过程中 对照组44.g±4.359.6 ±7.6

46.2 ±4.3进行精细化护理管理[15],要求护理人员实时监测患者生命体征 研究组

.4 ±4.1 .2 ±5.467.8 ±9.2.6 士 6.0变化、肠内营养引发的并发症等相关情况，患者出现异常情况 t12.2826.2155.2788.741需及时上报，并帮助医师实施抢救，能有效预防患者产生严重 并发症，降低生命安全威胁[16]。同时，精细化管理肠内营养护 P

0.000

0.000

0.000

0.000

理能保证患者摄入充足的微量元素、能量及蛋白质等相关营养 素，保证机体处于正常的正氮平衡状态，促进蛋白质合成及肌

表3

患者并发症发生率[n(%)]肉强度、肌力快速恢复，便于实施早期康复训练，促进机体功 组别消化道

肢体肌肉 唯阳 _

出血萎缩 腹;与总发生率能恢复，利于改善预后[17]。

对照组5(8.5) 2(3.4)1(1.7)2(3.4)10(16.9)本研究结果显示，精细化护理管理后研究组患者营养水平 研究组

1(1.7)

1(1.7)

维持效果、生存质量改善效果均优于对照组，并发症发生率低 1(1,7)

1(1.7)

4 (6.8)

于对照组；提示精细化护理管理能有效提升重型颅脑损伤患者 注：％2=15.297, p=0.001

肠内营养护理质量，维持机体营养水平，改善患者生存质量， 减少并发症。分析原因是精细化管理肠内营养护理能保证患者

讨论

摄取足量的营养素，促使机体处于正氮平衡状态，预防消化系 重型颅脑损伤作为常见的全身创伤，具有较高的发生率、 统出现应激反应，避免营养不良。同时，精细化管理能为患者 致残率及致死率'而随着重物砸伤、大型车祸及高空坠落等事 提供充分的营养供应，降低并发症发生，对机体恢复具有促进 件的増加，重型颅脑损伤发生率不断增高，临床表现为颅骨及 作用，能从一定程度上减轻患者及其家庭经济、精神负担，减 脑干骨折，或是脑内、硬膜下及硬膜外血肿，患者病情多显示 少患者病死风险，促进患者康复[18]。但本研究选取样本量较少， 为危重。研究发现，重型颅脑损伤患者伤后多伴有意识障碍等 观察时间较短，未对患者并发症发生原因进行具体分析，随机 症状，且症状持续时间较长，患者易出现中枢性高热、脑疝、 分组可能导致研究结果出现一定偏倚，后面可増加样本量进行 肺部感染及应激性溃疡等相关并发症，造成病情不断恶化，重 深人性研究。

者出现死亡，故在积极给予患者治疗过程中实施有效的临床护 综上所述，精细化护理管理能有效提升重型颅脑损伤患者 理具有重要意义，对患者病情变化进行严密观察、完善护理措 肠内营养护理质量，维持机体正常营养水平，预防营养摄人、 施对改善预后至关重要[1(^〜

吸收不足，降低并发症发生风险，改善患者生存质量，促进患 精细化护理管理是一种新型管理理念，它是社会分工精细 者恢复，值得临床推广。HSS

化、服务质量精细化对现代管理的必然要求，是在常规管理基 础上，不断深人发展常规管理的基本思想、管理模式，以最大 参考文献

限度降低管理资源浪费，减少管理成本作为目标的科学管理方 1

王剑刃，王驰，傅西安.重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡的研究进展[J]. 式,规范化、个性化及精细化是其重要管理层次…'研究发现， 国际外科学杂志，2016, 43 (11): 774-777在重型颅脑损伤患者肠内营养护理中实施精细化管理，能对患 2

张展.重型細损伤患者的生存狄况研究[J].医学临床研究,2016,33 (11): 2196-2199

者水、电解质、酸碱平衡进行有效维持，预防或减少相关并发 3 0* Phelan KH, Merenda A, Denny KG, et al. Therapeutic temperature

症发生，改善患者预后[14]。管饲作为临床护理重要组成部分，

(下转第52页）

医院管理论坛丨2018年5月第35卷第5期I 71

Medical Management

于PCIA,提示老年病人全髋置换术后PCEA的效果可能优于 参考文献

PCIAM。本研究也发现PCIA组较PCEA组的镇静效果明显， 1 Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical

这可能与PCIA组药物使用量多，作用于全身有关，但研究中 outcome [J]. Am J Surg, 2002, 183 (6): 630-1

无呼吸抑制发生。静脉和硬膜外两种镇痛方式对胃癌术后的影 2 Chen WK, Ren L, ¥ei Y, et al. General anesthesia combined with

响仍值得大样本量的进一步研究。

epidural anesthesia ameliorates the effect of fast-track surgery by mitigating immunosuppression and facilitating intestinal 本项研究的结果提示，与PCIA组相比，PCEA组患者肠 functional recovery in colon cancer patients [J]. Int J 鸣音恢复时间、排气时间、排便时间较PCIA组患者缩短。局 Colorectal Dis, 2015, 30(4): 475-481麻药物注人硬膜外腔，可抑制交感神经系统兴奋，可降低总体 3

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陈雯，吴兰笛，韩卫丽.开胸术后疼痛护理的研究进展[J].中华护理教

统相对兴奋，可促进胃肠蠕动恢复[11],在发挥镇痛作用的同时 育，2013,10(4): 181-183有效地调节了细胞因子的平衡，对炎性反应的抑制作用更为有 5盛卓人，王俊科主编.实用临床麻醉学[M]•北京：科学出版社，2009效[12]。研究提示，硬膜外病人自控镇痛在促进胃肠蠕动方面可 6

赵建玲，张胜利.舒芬太尼用于老年患者术后静脉自控镇痛的观察[J]. 现代中西医结合杂志，2010,19 (35): 4596-4597能优于静脉病人自控镇痛。

7

贾鹏云，师新梅，董孟林，等，芬太尼和舒芬太尼术后静脉自控镇痛效果 舒芬太尼可产生确切的镇痛效果，虽不良反应发生率少， 及不良反应回顾〔1〕[J].临床医药实践，2015 (4): 293-294

但仍有呼吸抑制、尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应[13]。 8 Wheatley RG, Schug SA, Watson D. Safety and efficacy of

本研究两组患者不良反应类似，未发生呼吸抑制，可能与药物 postoperative epidural analgesia [J]. Br J Anaesth, 2001, 87 (1): 47-61选择，术后常规吸氧有关。在护理工作中注意览测病人情况， 9

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及时处理患者的异常情况，可降低并发症的发生风险，给予病 10徐建设，陈辉，傅卫军.病人自控硬膜外镇痛与静脉镇痛用于全髋置换术 人镇痛泵护理时，保证镇痛泵导管的畅通，将其妥善固定，避 的比较[J] •临床和实验医学杂志，2009, 8(1) =39-40免弯折、压迫、折叠、脱落等不良事件的发生。

11王金兰，刘岩，单雪梅.超前镇痛结合PCEA对术后炎性反应的影

响[J]•中国实验诊断学，2008, 12 (6): 767-768

篮〇^(；3等[14]通过对大量文献的综述，认为采用或辅助硬 12陈家趁，李晓波，吴铁，等.术后静脉镇痛与硬膜外镇痛影响腹部手术患

膜外镇痛具有许多潜在优点，如减少心、肺及胃肠道并发症， 者术后炎性反应的对比研究[J].中国医药指南，2012 (27): 480

抑制和减轻术中应激反应等等。本研究发现，两种镇痛方式都 13冯霞，张春梅，钟艺.舒芬太尼不良反应回顾性调查[J].药物不良反应

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具有良好的镇痛效果，硬膜外病人自控镇痛可能在减少药物用 14 Grass JA. The role of epidural anesthesia and analgesia in

量、避免过度镇静、促进胃肠蠕动方面优于静脉病人自控镇痛， postoperative outcome [J]. Anesthesiology clinics of North 有助于患者术后早期康复。KggS

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(上接第71页）

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