靶剂量美托洛尔治疗慢性心力衰竭58例

维普资讯 http://www.cqvip.com ２００８年第ｌ７卷第１１期　临床医药　靶剂量美托洛尔治疗慢性心力衰竭５８例　刘强　，胥勇斌　，殷跃辉　，胡蓉　４０００１０）　（１．四川省安岳县人民医院内三科，四川安岳　６４２３５０；　２．重庆医科大学第二临床学院心内科，重庆摘要：目的探讨靶剂量关托洛尔对慢性充血性心力衰竭（ＣＨＦ）的疗效及其对心功能、心室重塑的影响。方法ｌｌ６例ＣＨＦ患者均经超声心　动图及ｘ线心脏三位片确诊，在临床病情稳定２周后随机分为常规治疗组（血管紧张素转换酶抑制＋利尿剂＋地高辛）和美托洛尔组（常　规治疗＋美托洛尔），随访半年，观察用药前后心率、血压、心功能变化情况。结果与治疗前比较，两组患者治疗后心率减慢，血压下降，心　功能改善，左室收缩末径、左室舒张末径、左室后壁厚度、室间隔厚度均下降。结论ＣＨＦ患者长期使用美托洛尔可使心功能改善、心室重塑　明显改变、生活质量提高、预后改善。　关键词：充血性心力衰竭；美托洛尔；心功能；心室重塑　中图分类号：Ｒ９６９．４；Ｒ９７２　．１　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—４９３１（２００８）１１—００７５—０２　至目前为止，国外已有近万例心力衰竭患者应用Ｂ一受体阻　滞剂治疗，与安慰剂组比较，其死亡的相对危险性下降了３６％…。　最近发表的我国“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”已明确Ｂ一受体　阻滞剂作为标准治疗的药物。笔者探讨了靶剂量美托洛尔治疗慢　性充血性心力衰竭（ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ　ｈｅａｎ　ｆａｉｌｕｒｅ，ＣＨＦ）的疗效及其对心　功能、心室重塑的影响，报道如下。　１　资料与方法　１，１　一般资料　选择２００２年９月至２００６年８月我院住院的ＣＨＦ患者１１６　２０例；冠心病２６例，高血压性心脏病ｌ２例，扩张型心肌病ｌ７例，　风湿性心脏病３例。两组一般临床资料具有可比性（Ｐ＞ｏ．０５）。　１．２　方法　治疗：对照组病情稳定２周后使用血管紧张素转换酶抑制　剂（ＡＣＥＩ，如卡托普利２５～７５　ｍｇ／ｄ）、利尿剂、地高辛（０、１２５—　０．２５　ｍｇ／ｄ）治疗。治疗组在对照组治疗方法的基础上加用小剂量美　托洛尔１：３服，开始剂量为６．２５　ｍｇ，２次／ｄ，１周后渐增至１２．５　ｍｇ，　２次／ｄ，随后１—２周递增剂量１次，渐至５０　ｍｇ／ｄ后１个月递增　１次，根据每个患者的临床表现用至其自身所能耐受的最大剂量　例，均经ｘ线心脏三位片和超声心动图检查确诊，排除内分泌及自　身免疫性疾病，所有患者均符合下列标准：ＣＨＦ诊断明确，超声心动　（收缩压不低于９０　ｍｍ　Ｈｇ，心率不低于６０次／ｍｉｎ）、靶剂量（体重　低于７５　ｋｇ者１００　ｍｇ／ｄ，体重高于７５　ｍｇ者１５０　ｍｇ／ｄ）。　随访：由专人进行随访，为保证所有患者均得到及时、最佳治　疗，将对照组随访期定为半年，之后予美托洛尔治疗并长期随访。　随访期每月门诊随访１次，必要时随时随访。随访内容包括：观察　患者心率、心律、血压、体重、肺部罗音、心功能变化和左室收缩末　径（ＬＶＥＳＤ）、左室舒张末径（ＬＶＥＤＤ）、室间隔厚度（ＩＶＳ）、左室后壁　图检查示左心室射血分数（ＬＶＥＦ）小于４５％；人选治疗组者心功能　（ＮＹＨＡ）须为Ⅱ　Ⅲ级。若为Ⅳ级，则应在充分治疗后ＮＹＮＡ达到　Ⅱ一Ⅲ级，待病情和血流动力学指标稳定２周后人选；排除低血压、　窦性心动过缓、房室传导阻滞、支气管痉挛性疾病、糖尿病伴严重并　发症、肝肾功能异常（丙氨酸氨基转移酶超过正常上限２倍以上，肌　酐不低于３０　ｍｇ／Ｌ）。将１１６例患者随机分为两组。对照组（常规治　厚度（ＬＶＰＷ）、ＬＶＥＦ；调整药物剂量；有无不良事件发生，包括因　ＣＨＦ所致的猝死、再住院率和死亡率。　心脏结构及心功能测定：所有患者均于人选时及随访半年后，　疗）５８例，其中男３６例，女２２例；年龄３８—７２岁，平均（５５．６±１４．８）　岁；ＮＹＨＡ　ＩＩ一１１１级４６例，Ⅳ级ｌ２例；ＣＨＦ病程１—１５年；冠心病　２０例，高血压性心脏病ｌ２例，扩张型心肌病ｌ８例，风湿性心脏病　８例。治疗组（常规治疗＋美托洛尔）５８例，其中男３８例，女２０例；　年龄２０～７８岁，平均（５６．０±１６．０）岁；ＮＹＨＡ　ＩＩ～１１１级３８例，Ⅳ级　以超声心动图测定ＬＶＥＳＤ，ＬＶＥＤＤ，ＩＶＳ，ＬＶＰＷ和ＬＶＥＦ。　１．３统计学处理　计量资料以均数±标准差（　±　）表示，两组间均数比较用ｔ　险。然而玻璃体手术后视网膜脱离的发生率高达１２，８２％，因此专　家指出：要选择一个方式适当的玻璃体切割术，并且残留晶体物质　取出术后要仔细检查周边视网膜是否完好。　早期研究显示，玻璃体切割术延迟９　ｄ和３周的患者并发慢　性青光眼的危险性增加　】。然而另两个大样本研究中却无这种　统计学上的依据［２，６１。故目前认为，慢性眼压增高与玻璃体切割术　无关。有人认为软晶体物质和少量晶体残留于玻璃体不需施行玻　璃体切割术，但另有人认为，即使残留少量晶体碎物也可能引起威　胁视力的并发症　体切割术。　本组资料证实了晶体物质脱人到玻璃体内是超声乳化术一个　潜在的严重并发症，很可能影响最终视力，严重眼内炎的出现将会　。笔者认为，玻璃体内仅有少量的晶体残留物　质且无明显的眼内炎或难以控制的青光眼者，不宜采用早期玻璃　床观察，若出现威胁视力的并发症时。则立即施行玻璃体切割术。　参考文献：　［１］Ｈｕｔｔｏｎ　ＷＬ，Ｓｎｙｄｅｒ　ＷＢ，Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｄｉｓｌｏｃａｔｅｄ　ｉｎｔｒａｖｉｔｒｅａｌ　ｌｅｎｓ　ｆｒａｇｍｅｎｔｓ　ｂｙ　ｐａｒｓ　ｐｌａｎａ　ｖｉｔｒｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓ　Ａｍ　Ａｃａｄ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ　Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌ，１９７８，８５：１７６—１８９．　［２］Ｋｉｍ　ＪＥ，Ｆｌｙｎｎ　ＨＷ，Ｒｅｔａｉｎｅｄ　ｌｅｎｓ　ｆｒａｇｍｅｎｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｐｈａｃ０ｅｍｕｌｓｉ６ｃａｔｉ０ｎ［Ｊ］，　Ｏｐａｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，１９９４，１０１：１　８２７—１　８３２，　［３］Ｌａｍｂｒｏｕ　ＦＨ，Ｓｔｅｗａｒｔ　ＭＷ，Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉｓｌｏｃａｔｅｄ　ｌｅｎｓ　ｆｒａｇｍｅｎｔｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｐｈａｃ０ｅｍｕｌｓｉｆｊｃａｔｉ０ｎ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，１９９２，９９：１　２６０—２　１２６．　［４］Ｆａｓｔｅｎｂｅｒｈ　ＤＭ，Ｓｃｈｗａｒｔｚ　ＰＬ，Ｓｈａｋｉｎ　ＪＬ　ｅｔ　ａｌ，Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉｓｌｏｃａｔｅｄ　ｎｕｃｌｅａｒ　ｆｒａｇｍｅｎｔｓ　ａｆｔｅｒ　ｐｈａｃ０ｅｍｕｌｓｍｃａｔｉ０ｎ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，１９９１，　１１２（５）：５３５—５３９．　［５］Ｂｌｏｄｉ　ＢＡ，Ｆｌｙｎｎ　ＨＷ，Ｂｌｏｄｉ　ＣＦ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｔａｉｎｅｄ　ｎｕｃｌｅｉ　ａｆｔｅｒ　ｃａｔａｒａｃｔ　使视力更差，且眼内压增加更容易导致慢性青光眼的发生。是否取　出或何时取出残留晶体物需要建立一个指征，因此进行一个临床　随机控制试验是必须的。笔者最近采取的手术原则是：残留晶体核　大于１／４者施行早期玻璃体切割术（１周内），较小者首先进行临　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｏｐｈｔｈａｍｏｌｏｇｙ，１９９２，９９（１）：４１—４４．　［６］Ｒｏｓｅ　ＷＨ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｄｉｓｌｏｃａｔｅｄ　ｌｅｎｓ　ｆｒａｇｍｅｎｔｓ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｐｈａｃｏｅｍｕｌ—　ｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｃａｎ　Ｊ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌ，１９９３，２８：１６３—１６６．　（收稿日期：２００８—０１—１８）　・中国药业Ｃｈｉｎａ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ　７５・　维普资讯 http://www.cqvip.com

临床医药　检验，计数资料用　检验。　２　结果　２．１　疗效　２００８年第ｌ７卷第ｌｌ期　成为稳定型心力衰竭常规治疗的一部分，这一概念正被广大临床　医师接受。在过去的１０余年中，心力衰竭的治疗概念有了根本性　转变，正从采取短期的血流动力学／药理学措施转为长期的、修复　性策略，目的是有利于改变衰竭心脏的生物学性质。现有的临床试　治疗组美托洛尔剂量为１００ｍｇ及以上者２６例，７５ｍｇ者８例，　５０　ｍｇ者１４例，２５　ｍｇ者１０例，平均维持剂量为（７２．５±３６．１）ｍｇ／ｄ　（１２．５～１７５　ｍｇ）；随访过程中最低心率平均为５９．２６次／ｍｉｎ，其中　５０例（８６．２％）达心率控制目标，２６例（４４．８％）达心力衰竭控制目　标。临床观察发现，使用美托洛尔治疗后，可引起心率、血压下降，　以早期明显，经过一段稳定期后，心率和血压有所回升。两组治疗　前后观察指标比较见表１。　表１　两组患者治疗前后心功能及心室重塑指标变化（　±　）　对照组（ｎ＝５８）　指标　验资料表明，无论是在逆转心室重塑或降低死亡的危险性方面，　Ｂ　一受体阻滞剂均有可靠疗效。　美托洛尔为选择性Ｂ　一受体阻滞剂，患者使用后心室率明显　下降，血压下降，ＬＶＥＦ上升，心功能明显改善，心室重塑逆转。本研　究提示，用药时注意首次给药剂量要小，应逐渐加量，加量过程中　若出现不良反应，立即回到加量前剂量，注意个体差异；为使长期　衰竭的心肌有足够时间增加Ｂ　一受体数目，需较长时问用药；应选　择合适病例，最好用于心室率较快、血压较高、舒张功能减退患者；　治疗组（，ｔ＝５８）　治疗葡　治疗后　治疗葡　治疗后　对ＮＹＨＡ　ＩＶ级患者用药要慎重，否则会造成严重不良后果；必须与　洋地黄、利尿剂、ＡＣＥＩ合用方能显示协同作用，严禁单独使用，合　用可减少地高辛用量；注意禁忌证，如窦性心动过缓、低血压、房室　传导阻滞及支气管痉挛性疾病等；停药时应逐渐减量，否则会使心　率增快，加重心力衰竭　】。　、　本研究结果表明，美托洛尔是一种较好的治疗ＣＨＦ的１３一受　体阻滞剂，在心力衰竭治疗过程中是安全的，且较大剂量（接近目　收缩压（ｍｍ　Ｈｇ）１３９．３±１０．１　１３６．０±７、５　１４１．２±１０．４　１０５．９±１．３　‘　舒￣￣．ｆａ（ｍｍ　Ｈｇ）８４．２±６．３　７２．７±４．９　８３．３±６．３　６８．４±４．５　心率（次／ｍｉｎ）ＬＶＥＳＤ（ｍｍ）　ＬＶＥＤＤ（ｍｍ）　ＩＶＳ（ｍｍ）　ＬＶＰＷ（ｍｍ）　ＬＶＥＦ（％）　８６．２±１３．３　８１．８±１１．１　８４．１±１０．５　６３．４±７．９　６０．２±１２．４　６０．６±１１．６　６０．８±１０．８　５４．７±１２．６　６３．２±１０．７　６１．３±１２．０　６３．５±１０．８　５５．７±５．７‘　９．８±２．５　９．７±１．５　９．７±１．６　９．６±１．８　９．９±１．９　９．８±２．０　９．２±２．３‘　９．１±２．０‘　标剂量）时患者亦能较好耐受。然而治疗心力衰竭的最佳剂量尚不　明确，最大耐受剂量是否为最佳剂量，尚待大规模随机试验验证。　参考文献：　［１］戴闺柱．心力衰竭生物学治疗的新认识［Ｊ］．中华心血管病杂志，　２０００．２８（１０）：４７０—４７２．　ｄｏｍｌｚｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９９９，３５３（９　１４６）：９～１３．　［３］Ｐａｃｋｅｒ　Ｍ，Ｃｏａｔｓ　ＡＪ，Ｆｏｗｌｅｒ　ＭＢ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｃａｒｖｅｄｉｌｏｌ　ｏｎ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　３６．２±５．７　３７．２±６．０　３６．９±６．０　４３．４±７．８　注：与治疗前比较，　Ｐ＜０．０５，　Ｐ＜０．０１；与对照组比较，　Ｐ＜０．０１。　２．２　不良反应　治疗组中１例患者（扩张型心肌病，ＮＹＨＡ　ＩＶ级）给予美托洛　尔６．２５　ｍｇ后出现Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，经积极治疗后转变为　’　［２　１　Ａｎｏｎ．Ｔｈｅ　ｃａｒｄｉａｃ　ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｂｉｓｏｐｒｏｌｏｌ　ｓｔｕｄｙ　ＩＩ（ＣＩＢＩＳ—ＩＩ）：ａ　ｒａｎ—　Ｉ度房室传导阻滞，其余无因严重不良反应而停药者。　３　讨论　从传统观点来看，１３一受体阻滞剂以其负性肌力作用而禁用于　心力衰竭。但近１０多年来的大规模多中心临床试验　。　显示，在已　ｓｅｖｅｒｅ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｈｅａｆｌ　ｆａｉｌｕｒｅ［］］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　ｊ　Ｍｅｄ，２００１，３４４（２２）：１　６５１—　１　６５８．　［４］叶任高，陆再英．内科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社，２００４：１７３．　［５］戴闺柱．ｐ一受体阻滞剂治疗心力衰竭：选择性ｐｔ一受体阻滞或全受体　用抗心力衰竭药物基础上加用１３一受体阻滞剂不仅可以减轻慢性　心力衰竭患者的症状，还可明显提高运动耐量、降低病死率。其他　相关试验也有类似结果　１。Ｂ一受体阻滞剂从禁用于心力衰竭转而　阻滞［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００１，２９（１１）：６９６—６９８．　（收稿日期：２００８—０３—０４）　阿司匹林致听力损伤１例　刘中图分类号：Ｒ９７１　．１　颖，藏海英　０７１０５１）　文章编号：１００６—４９３１（２００８）１１—００７６—０１　明，水杨酸盐主要作用于耳蜗，特别是外毛细胞。其毒性作用机制　是多因素的，可能涉及耳蜗血供、花生四烯酸代谢、细胞机械运动　（河北省保定市第二医院耳鼻喉科，河北保定文献标识码：Ｄ　患者，女，４３岁，因患冠心病长期口服阿司匹林１５０　ｍｇ，１次／ｄ，　服药半年后出现双耳持续高调耳呜、听力下降，停药１周后症状消　失。再次按原剂量服用阿司匹林，１０　ｄ后出现上述症状，停药１周　症状无好转。体格检查示双侧外耳道畅、鼓膜完整，活动好，神志　清。听力学检查示双耳中度感音神经性聋，纯音听力图在６　ｋＨｚ处　有一６０　ｄＢ切迹。就诊后嘱患者停用阿司匹林，予维生素Ｂ　１００　ｍｇ、　维生素Ｂ．　２５０　ｍｇ肌肉注射，静脉滴注Ｂ一七叶皂苷钠（金纳多）注　射液７０ｍｇ，均１次／ｄ。治疗７　ｄ后耳鸣逐渐消失，１０　ｄ后自觉听力　提高，纯音测听检查示听力较人院时提高约７　ｄＢ，仍为感音神经性　聋。继续治疗１５　ｄ后听力逐渐恢复正常。　讨论：阿司匹林为临床常用水杨酸盐类药物之一，当长期、大　剂量使用，水杨酸血药浓度超过１．４５　ｍｏｌ／Ｌ时就可出现耳毒性”】。　对水杨酸盐耳毒性的各种神经电生理及耳蜗形态、结构的研究表　・特性、细胞离子浓度与转运等方面　。水杨酸盐耳毒性具有耳呜（常　为首发症状）较显著，轻、中度听力下降，停药后耳鸣、听力改变多　为可逆性，前庭不受影响等临床特点　。阿司匹林使用中一旦出现　耳鸣、眩晕、听力下降等耳毒性表现，应及早停药就诊。　参考文献：　［１］Ｍａｉｚ　ＧＪ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｃｒｓｐｃｃｈｖｅｓ　ｏｎ　ｏｔｏｔｏｘｉｃ　ｄｒｕｇｓ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｏｔｏｌ　Ｒｈｉｎｏｌ　Ｌａｒｙｎｇｏｌ，１９９０，９９：３９．　［２］孙梅，毛志芹，袁　壮．水杨酸盐耳毒性作用的研究现状［Ｊ］．听力　及言语杂志，２００１。９（２）：１１７．　［３】Ｄｏｕｃｋ　ＥＥ，Ｄｏｄｓｏｎ　ＨＣ，Ｒａｎｎｉｓｔｅｒ　ＬＨ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｓｏｄｒｕｍ　ｓａｈｅｙｌａｔｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｃｏｃｈｌｅａ　ｏｆ　ｇｕｎｅａ　ｐｕｇｓ［Ｊ】．Ｊ　Ｌａｒｙｎｇｏｌ　Ｏｔｏｌ，１９８３，９３：７９３．　（收稿日期：２００８．一０５—０８）　７６・　中国药业Ｃｈｉｎａ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ