病历书写及管理测试题

姓名: 得分:

一.单项选择题

1.医疗机构不应当受理下列哪类人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（C）

A.患者本人或其代理人 B.死亡患者近亲属 C.患者邻居 D.保险机构 2.病历书写过程中出现错误时，应当：（B）

A.涂抹错误的字迹，再书写正确内容 B.用双线划掉错字，再书写正确内容 C.刮擦错误的字迹，再书写正确内容 D.撕掉错误的页面，再书写正确内容

3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后：（C）

A.2小时内据实补记，并加以注明 B.4小时内据实补记，并加以注明 C.6小时内据实补记，并加以注明 D.8小时内据实补记，并加以注明

4.对需取得患者书面同意的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗手术、实验性临床医疗等)一般情况下应有谁签字后才能进行?(A）

A.患者本人 B.近亲属 C.法定代理人 D.单位负责人 5.病程记录内容一般不包括：（B） A.患者的病情变化情况

B.患者的家庭及经济情况

C.重要的辅助检查结果及临床意义

D.所采取的诊疗措施及效果.医嘱更改及理由 6.首次病程记录内容应包括：（D）

A.病史、体征、辅助检查结果、诊断 B.病史、体征、检查结果、治疗方案

C.主要症状、阳性体征、初步诊断、治疗方案 D.病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 7.书写病程记录，不完全符合要求的是：（A）

A.病危患者，至少每天1次 B.病重患者，至少2天记录1次 C.稳定患者，至少3天记录1次 D.慢性病患者，至少5天记录1次 8.接班、转入记录应于：（D）

A.接班后6小时内完成 B.接班后8小时内完成 C.接班后12小时内完成 D.接班后24小时内完成 9.书写抢救记录，不完全准确的是：（B）

A.病情变化情况 B.抢救日期 C.抢救措施

D.参加抢救的医务人员姓名及技术职务 10.手术记录要求:（D）

A.由管床医生书写，有手术者签名 B.由进修医生书写，有手术者签名 C.由助手书写，有手术者签名 D.由手术医生自己书写 11.手术记录应该:（A）

A.在术后24小时内完成 B.在术后12小时内完成

C.在术后8小时内完成 D.在术后4小时内完成

12.入院记录、再次或多次入院记录应当于：（D）

A.患者入院后4小时内完成 B.患者入院后8小时内完成 C.患者入院后12小时内完成 D.患者入院后24小时内完成 13.术前讨论最为重要的内容是：（D）

A.术前准备情况 B.手术指征 C.手术方案

D.可能出现的意外及防范措施 14.手术记录的要素以下哪项不妥：（C）

A.准确书写术前诊断 B.清晰记录麻醉方法 C.简明叙述手术经过 D.详细记录术中情况处理

15.需要患者签署手术同意书的主要目的是：（C）

A.告知患者疾病情况 B.告知患者手术过程 C.告知患者手术风险 D.告知患者手术难度

16.手术同意书的主要内容一般不包括：（D）

A.术前诊断 B.手术名称

C.可能出现的并发症 D.手术医师姓名

17.出院医嘱要注意防范病人用错药物，故需特别注明：（C）

A.治疗方式 B.药物名称

C.药物剂量与用法 D.用药疗程

18.死亡病人重点记录：（B）

A.入院情况、诊疗经过 B.病情演变、抢救过程 C.入院诊断、死亡诊断 D.死亡时间、死亡原因

19.医嘱下达与执行，不完全符合要求的表述是：（A）

A.由医生下达、护理人员执行 B.内容应当准确、清楚

C.注明下达时间，应当具体到分钟

D.不得涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名 20.以下哪项不符合抢救医嘱要求：（D）

A.一般由执业医师亲自书写

B.抢救病人时可由执业医师口头下达 C.内容应当准确清楚 D.注明下达日期

21.以下哪项不符合口头医嘱要求：（C）

A.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

B.因抢救需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍 C.抢救结束后，医师应当在6小时内据实补记

D.用药名称、剂量应当准确 22.疾病治愈指：（B）

A.症状消失，体征完全消失 B.症状消失，功能完全恢复 C.症状消失，结构完全恢复 D.症状消失，重要检查结果正常 23.在三级医院，病案首页填写允许：（A） A.“科主任”栏可以由病区负责医师代签 B.“主任医师”栏可以由主治医师代签 C.“主治医师”栏可以由住院医师代签 D.“住院医师”栏可以由实习医师代签 24.病人入院24小时以上无入院记录：（D） A.扣3分 B.扣5分

C.单项否决为乙级病历 D.单项否决为丙级病历

25.入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成：（C） A.扣3分 B.扣5分

C.单项否决为乙级病历 D.单项否决为丙级病历 26.由实习医师代替住院医师书写入院记录：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣4分 D.扣5分 27.未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救记录：（A） A.单项否决为乙级病历 B.单项否决为丙级病历 C.扣3分 D.扣4分 28.入院48小时内无主治医师首次查房记录：（C） A.扣3分 B.扣4分

C.单项否决为乙级病历 D.单项否决为丙级病历

29.抢救记录对病情变化情况、抢救时间及措施记述不清及参加抢救人员姓名及专业技术职务：（B） A.扣3分 B.扣5分

C.单项否决为乙级病历 D.单项否决为丙级病历 30.死亡病人7日后无死亡病例讨论记录：（C）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣5分 D.扣3分

31.病危、病重、疑难病人无高级医师或科主任查房记录：（B） A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历

C.扣5分 D.扣3分 32.抢救病人无抢救记录：（A）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣5分 D.扣3分

33.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写：（A）

A.扣1分 B.扣3分

C.扣5分 D.单项否决为乙级病历 34.无交(接)班记录或交(接)班记录未在规定时间内完成：（C）

A.扣5分 B.扣4分

C.单项否决为乙级病历 D.单项否决为丙级病历

35.转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣4分 D.扣5分

36.输血病人无输血同意书或无签名单项否决(乙级病历)：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣3分 D.扣5分 37.无特殊检查、特殊治疗同意书：（A）

A.单项否决为乙级病历 B.单项否决为丙级病历 C.扣3分 D.扣5分

38.自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣4分 D.扣5分 39.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论：（D）

A.扣5分 B.扣4分

C.单项否决为丙级病历 D.单项否决为乙级病历 40.因病历书写错误引发医疗纠纷：（D）

A.单项否决为丙级病历 B.扣5分

C.扣3分 D.单项否决为乙级病历 41.手术患者无手术同意书或无签名：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣4分 D.扣5分 42.手术麻醉病人，无麻醉同意书或无签名：（A）

A.单项否决为乙级病历 B.单项否决为丙级病历 C.扣5分 D.扣6分 43.手术麻醉病人，无麻醉记录单：（A）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣4分 D.扣5分 44.手术患者无手术记录单：（C）

A.扣5分 B.扣4分

C.单项否决为丙级病历D.单项否决为乙级病历 45.手术患者24小时内未按规定书写手术记录：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣3分 D.扣5分 46.手术未按规定审批或缺授权的记录：（A）

A.单项否决为乙级病历 B.单项否决为丙级病历 C.扣4分 D.扣5分 47.出院病人无出院记录：（C）

A.扣3分 B.单项否决为乙级病历 C.单项否决为丙级病历 D.扣5分 48.死亡病人无死亡记录：（A）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣5分 D.扣4分

49.患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录：（A）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣2分 D.扣4分

50.患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录：（B）

A.单项否决为乙级病历 B.单项否决为丙级病历 C.扣3分 D.扣5分 51.产科无新生儿脚印取样及性别错误：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣4分 D.扣5分

52.出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的：（D）

A.单项否决为丙级病历 B.扣5分

C.扣4分 D.单项否决为乙级 53.无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告：（C）

A.单项否决为丙级病历 B.扣3分 C.单项否决为乙级病历 D.扣5分 54.在病历中摹仿或代替他人签名：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣3分/次 D.扣5分/次 55.篡改、伪造病历：（A）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣4分 D.扣5分 56.违规涂改病历：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣2分/项 D.扣3分/项 57.无整页病历记录造成病历不完整：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣4分 D.扣5分

58.病危患者病情变化未随时记录，每天至少一次，时间具体到小时甚至分钟者：（B）

A.单项否决为丙级病历 B.单项否决为乙级病历 C.扣4分 D.扣5分

59.发生医疗纠纷时，以下哪些病历资料医疗机构可以不为申请人复印？（B）

A.入院记录 B.抢救记录 C.检验报告 D.手术同意书

二.判断题

1.因科研、教学需要查阅病历的，教师可以直接到病案室调取。（×） 2.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。（√） 3.为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明.申请人与患者代理关系的法定证明材料。（√）

4.复印或者复制病历资料申请人为患者本人的,不需要身份证明。（×）

5.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（√）

6.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当无条件提供。（×） 7.发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的工作人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存或复印入院记录.病程记录、抢救记录、手术记录、检验报告等。（×） 8.病历书写应尽量使用中文、外文缩写。（×）

9.实习人员、试用期人员可以书写入院记录，但应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。（×）

10.进修人员应当由接收单位根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（√） 11.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（√）

12. 住院病人转科时，经科室负责人同意可以将病历交病人或陪伴带到转入科室。（×） 13.实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名，单项否决为乙级病历。（×）

14.如出现血型填写错误的，可直接判定为乙级病历。（√）