腹型过敏性紫癜13例误诊分析

福建医药杂志２０１０年８月第３２卷第４期Ｆ＠ａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏｌ　３２，Ｎｏ．４　４７　关系ｒｊ］．中国疗养医学，２００６，１５（６）：４０４—４０６．　２钟学礼．各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］．中华神经科杂志，　１９９６，２９（６）：３７９．　３钟丽娜，李长贵，付正菊，等．高尿酸血症合并高血压临床分　析ＥＪ］．中国医药，２００７，２（３）：１２９—１３１．　腹型过敏性紫癜ｌ３例误诊分析　福建中医药大学附属三明市中西医结合医院消化内科（三明３６５００１）　邓高振【关键词】紫癜，过敏性；误诊　【中图分类号】Ｒ５５４　．６　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００２—２６００（２０１０）０４—００４７—０２　张东升王瑞芳邱位文　腹型过敏性紫癜因其临床表现缺乏特异性、复杂多变，　灶可高出黏膜表面，以十二指肠降部黏膜损害最为明显，严　且皮肤紫癜出现晚于腹部症状，早期诊断困难，易与其他腹　痛性疾病混淆，误诊率高ｌ＿１］。为了进一步提高诊疗水平，减　少误诊，现对我院１９９９年１月至２００８年ｌ２月１３例误诊病　例分析如下。　１资料与方法　重者糜烂面大，呈暗紫色隆起，甚至形成多发大小不等、形　态不规则溃疡，其中２例伴有十二指肠广泛性渗血。胃镜病　理报告黏膜慢性炎，浅表型，重度活动性，固有层中见灶性　出血，毛细血管炎改变伴中性粒细胞及淋巴细胞浸润。５例　患者进行纤维结肠镜检查，检查部位为全部大肠及回肠末端　２Ｏ～３０　ａｍ，结果发现，２例患者回肠末端片状溃疡，覆薄　白苔，周边黏膜充血水肿，病理检查诊断为黏膜慢性炎；３　例结肠黏膜散在出血点，黏膜充血水肿，血管纹理欠清晰，　１．１一般资料：ｌ３例中男８例，女５例，男女之比１．６０：　１；年龄９～２３岁，平均１６．８岁。诊断标准：（１）四肢皮肤　分批出现典型对称性紫癜；（２）紫癜前或后有腹痛、腹泻、　呕吐、便血等消化道症状；（３）血小板计数、出凝血时间正　常；（４）排除与症状相关的其他疾病。发病诱因：４例与上　脆性高，触碰易出血，尤以乙状结肠及直肠最为明显。　１．５误诊情况：本组误诊为急性胃肠炎３例，消化性溃疡　３例，急性胃黏膜病变２例，急性阑尾炎１例，急性坏死性　小肠炎１例，克罗恩病１例，结核性腹膜炎１例，急性肠系　膜淋巴结炎１例。　呼吸道感染有关，１例与药物有关，３例与食物过敏有关，５　例无明显诱因。　１。２临床表现：所有腹型过敏性紫癜患者均有不同程度腹　痛，就诊时间１～５　ｄ。腹痛部位：脐周痛５例，全腹痛３　例，上腹痛３例，下腹痛２例。腹痛性质：阵发性绞痛１Ｏ　１．６治疗方法：误诊为急性阑尾炎的１例患者采用内科抗　炎保守治疗，病程第４　ｄ出现皮肤紫癜后行胃肠镜检查确　例，闷痛或钝痛３例。腹部体征：脐周压痛５例，右下腹部　压痛２例，不固定压痛６例，反跳痛１例，肌紧张１例，肠　诊。其余患者人院后均按相关误诊疾病给予抗炎、抑酸、止　血、输血、胃肠黏膜保护剂、解痉止痛药物及对症支持等治　疗，效果欠理想，待四肢皮肤分批出现典型对称性紫癜及相　关检查完善后确诊为腹型过敏性紫癜。所有患者确诊后均予　以肾上腺皮质激素、抗组胺类药物、１Ｏ　葡萄糖酸钙、大剂　量维生素Ｃ、抗生素及中药治疗，应用以质子泵抑制剂　（ＰＰＩ）为基础的三联疗法根除Ｈｐ，并积极去除致病因素，　注意卧床休息和流质饮食。　２结果　鸣音亢进３例。消化道症状：黑便或血便７例，腹泻５例，　呕吐８例，恶心２例，呕血１例。其他症状：关节肿痛２　例，发热、肌肉酸痛２例。ｌ３例分别于３～１０　ｄ出现四肢对　称性紫癜。　１．３实验室及其他辅助检查：白细胞计数＞１０．０×１０。／Ｌ　者９例，Ｈｂ　９Ｏ～１１０　ｇ／Ｌ者６例，Ｈｂ　６０～８９　ｇ／Ｌ者１例，　血小板计数均正常，嗜酸粒细胞增加者６例。尿常规检查发　现，尿隐血＋～＋＋２例，尿蛋白阳性２例。大便隐血试验　阳性７例。血沉增快３例。ＩｇＡ增高４例。出、凝血时间均　正常；。肾功能均正常。肝功能检查，白蛋白＜３０　ｇ／Ｌ者３　例，其余各项指标均正常。心电图检查，异常１例，主要表　腹痛、呕吐、消化道出血等症状较快缓解，１３例患者　均在１３　ｄ～５周内治愈出院，平均住院２７　ｄ。２例失去随访，　１１例随访６个月以上未发现复发。　３讨论　现为部分ｓＴ—Ｔ波低平。１３例患者腹部平片，其中１１例有　不同程度肠腔胀气。Ｂ超检查，肝胆胰脾均未见明显异常，　７例肠蠕动减少、肠管胀气、肠壁增厚和回声增强，其中十　二指降部表现最为明显，伴球腔扩大。２例进行腹部ＣＴ检　查发现，肠管胀气，跳跃的多发肠壁水肿，肠系膜水肿、血　管充血，其中１例出现非特异性淋巴结肿大。　１．４内镜检查：１３例患者入院后２～５　ｄ进行胃镜检查，３　过敏性紫癜主要见于儿童及青年，６岁以上占多数，春　秋季节好发。发病原因目前仍然不清楚，感染因素、药物过　敏、食物因素、变态反应在一些患者中起一定作用。有文献　报道，Ｈｐ感染与腹型过敏性紫癜密切相关０］。本组７例　（５３．８５　）患者ＨＰ检测阳性。一些特殊蛋白质的食物（如　海鲜、牛奶、蛋等）更易致病，原因是由于免疫反应所致小　血管（微小动脉、微静脉、毛细血管）内皮细胞肿胀，管壁　坏死，中性粒细胞、淋巴细胞浸润及血小板血栓形成，同时　例胃镜检查未见明显异常，７例幽门螺杆菌检测（Ｈｐ）阳　性，１Ｏ例胃及十二指肠黏膜均有不同程度充血性红斑、水　肿、糜烂、大小不等出血点，呈片状分布，部分有融合，病　有类纤维蛋白沉积核碎裂等改变，引起血管栓塞。此外，由　于血管壁通透性改变及脆性增高，可发生炎性渗出、水肿及　４８　福建医药杂志２０１０年８月第３２卷第４期Ｆ＠ａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏｌ　３２，ＮＯ．４　出血，严重时出现坏死性小动脉炎，使肠壁供血不足而坏　死、穿孔嘲。　现异常，仍然被误诊。本组７例出现黑便或血便，分别被误　诊为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、急性坏死性小肠炎、克　过敏性紫癜主病变常累及皮肤、胃肠道、关节、肾脏，　以皮肤型多见，而以腹痛、便血为首发症状的腹型过敏性紫　癜者较为少见，在皮肤出现紫癜前易造成误诊误治。误诊原　因：（１）病史采集不够详细：本组中８例有上呼吸道感染、　青霉素肌注及进食牛奶、蛋等明确诱因，３例有过敏性体质　（过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹），但问诊时笔者只注重　腹部症状，而忽视了其他系统症状，甚至病程中出现皮肤紫　癜时也未引起足够重视。（２）临床特点认识不足：腹型过敏　性紫癜为全身系统性疾病，除消化道外，还可造成关节、皮　肤、肾脏等多处损害，甚至可累及神经系统“］。本组患者均　有明显的消化道症状，且与消化性溃疡、消化道出血、急性　胃肠炎、肠痉挛、急性阑尾炎、细菌性痢疾等消化系统其他　罗恩病引起的消化道出血，这与对腹型过敏性紫癜的内镜表　现认识不足所致。消化道出血的量、腹痛的性质与内镜下黏　膜病变的范围呈正相关，内镜下以十二指肠降段及回肠末端　黏膜病变表现最为明显及严重，十二指肠降部多发大小不规　则溃疡，黏膜呈暗紫红色隆起、充血水肿、糜烂，甚至黏膜　出血为该病特征性表现，本组内镜检查结果符合此特征。因　此，有作者认为对腹痛原因不明，应尽早进行内镜检查，内　镜检查可用于可疑腹型过敏性紫癜的诊断ｌ５］。　总之，临床工作中对于以腹痛为首发的患者，要进行详　细的病史采集，全面细致的体格检查，遵循循证医学观点，　充分认识腹型过敏性紫癜的临床特点，注重腹部ｘ线平片、　Ｂ超、ＣＴ等辅助检查，特别是尽早进行消化内镜检查，以　避免误诊的发生。　参考文献　１王琦，高玉风，王艳萍．５２例腹型过敏性紫癜误诊分析ＥＪ３．　临床误诊误治杂志，１９９６，９（４）：１５５—１５７．　疾病类似，造成了误诊。此外，由于对腹型过敏性紫癜临床　特点的认识不足也导致了对２例关节痛和４例尿常规异常患　者的误诊。所有患者直至皮肤出现紫癜才考虑为腹型过敏性　紫癜，经过相关检查后确诊。（３）对病情缺乏全面地分析与　鉴别诊断：腹型过敏性紫癜的腹痛表现为绞痛、隐痛或钝　痛，腹痛程度较剧烈，但压痛轻微且不固定，症状与体征不　符，肌紧张较少见。当患者出现肌紧张、反跳痛时，误以为　是外科急腹症，而忽略了与腹型过敏性紫癜鉴别。同时，体　格检查不仔细、全面，只注重腹部体检，未充分对皮肤、关　节等部位进行检查。本组病情演变过程中有３例双下肢紫　癜，２例关节肿痛，未能及时发现，造成误诊。（４）轻视辅　助检查：对实验室检查结果过于依赖，分析不够，未及时进　２李晖，丁甫月，刘玲，等．幽门螺杆菌感染史儿童过敏性紫癜　的关系ＥＪ２．实用儿科杂志，２００６，２１（２Ｏ）：１３９８—１３９９．　３任万英，李华，赵丽婷．过敏性紫癜在内镜下的胃肠黏膜改变　［Ｊ］．中华消化杂志，２００２，２２（４）：２５０—２５１．　４刘书芬，刘英范．过敏性紫癜并发少见临床表现１２例报告［Ｊ］．　临床儿科杂志，１９９６，１４（５）：２７３—２７４．　５张安忠，杨崇美，刘吉勇，等．成人腹型过敏性紫癜的临床和　内镜特征［Ｊ３．中华消化内镜杂志，２００５，２２（２）：１０８—１１０．　行有助于鉴别诊断的其他辅助检查（如：ｘ线、Ｂ超及腹部　ＣＴ等）　部分患者皮肤出现紫癜前内镜检查胃肠黏膜已发　中药超声雾化熏洗治疗高位单纯性肛瘘术后并发症３０例　福建中医学院附属人民医院（福州３５０００４）　梁瑞文　陈【关键词】高位单纯性肛瘘；切开挂线术；中医治疗　【中图分类号】Ｒ６５７．１　６　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】　肛瘘是肛周皮肤和直肠或肛管相通的一种慢性感染性管　道，由内口、瘘管及外口三部分组成。肛瘘是常见的肛管直　肠疾病之一，任何年龄都可发病，高位单纯性肛瘘为其中一　辉　１资料与方法　１．１一般资料：观察６Ｏ例病人均为２００８年１Ｏ月至２０１０　年５月本科室的住院病人。肛瘘诊断参照２００４年中华中医　种。切开挂线法是治疗高位肛瘘的一种经典术式，应用范围　广。此疗法能较好保护肛门括约肌功能，不易造成肛门失　禁，但是会造成挂线异物感，疼痛剧烈，分泌物较多，创面　药学会肛肠分会制定的《肛肠疾病诊断标准》中肛瘘的诊断　标准　］。按随机数字表分为观察组与对照组各３Ｏ例，观察　组男２３例，女７例，年龄２Ｏ～６５岁，病程１～２４个月；对　愈合时间较长等并发症。近年来，临床医生在防治这些并发　症上做了大量的工作，如：采用镇痛消炎膏换药、肛肠外科　照组男２５例，女５例，年龄１８～５７岁，病程１～１８个月。　两组资料在性别、年龄、病程方面的比较差异无统计学意　义，具有可比性（Ｐ＞０．０５）。　１．２方法：两组病人均在腰硬联合麻醉下行高位单纯性肛　洗剂熏洗、术后予双氯芬酸钠栓剂塞肛门等，但是效果均不　理想＿１　］。为了寻求一种全面兼顾的治疗方法，笔者运用中　药超声雾化熏洗治疗高位单纯性肛瘘术后并发症，取得较满　意的疗效。　１洪山社区卫生服务中心　瘘切开挂线术。术后第２　ｄ开始坐浴。观察组用药为马齿苋　６Ｏ　ｇ，大黄２０　ｇ，芒硝２０　ｇ，明矾１５　ｇ，威灵仙１５　ｇ，赤芍