开设生长发育门诊指南

开展儿童生长发育门诊

指南 目录

矮身材的定义…………………………………………………………………2 矮身材的原因…………………………………………………………………3 矮身材临床诊断流程………………………………………………………4 询问病史…………………………………………………………………………5 体格检查………………………………………………………………………..6 实验室常规检查……………………………………………………………..8 特殊检查项目………………………………………………………………….9 矮身材疾病的诊断和鉴别诊断…………………………………………13 生长激素缺乏症诊断要点…………………………………………………13 特发性矮身材诊断要点…………………………………………………….13 Turner综合征诊断要点…………………………………………………..15 小于胎龄儿矮身材诊断要点……………………………………………….15 Prader-Willi临床特征………………………………………………………16 鉴别诊断…………………………………………………………………………….16 生长激素治疗的疗效评价……………………………………………………19 GH治疗适应症和治疗剂量…………………………………………………19 GH使用注意事项……………………………………………………………….20 疗效评价指标……………………………………………………………………….21 GH疗效影响因素…………………………………………………………………22

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生长激素治疗的安全性分析………………………………………………….23 随访监测内容和不良事件发生机理、发生时间和处理…………..23

一． 矮身材的定义

在相似生活环境下，同种族、同性别和同年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD） 中国0-18岁儿童、青少年身高标准差单位数值表的解读 标准差(SD)法 -2SD 矮小 百分位(%)法 <3 矮小 3-24.9 中下 25-74.9 中等 75-96.9 中上 ≥97 高大 -1SD 中下 均数 中等 +1SD 中上 +2SD 高大 二． 矮身材的病因 精心整理

GH-IGF-IGFBP 轴病病因分类生长激素神经分泌功能障碍、神经传递缺陷炎症性、产伤、外伤、浸润性、激素诱导(糖皮质激素或性激素)、肿瘤(淋巴瘤、白血病或转移肿瘤)垂体解剖缺陷、生长激素基因突变、脑损伤、特发性GH抗体、GHBP增多、GHR缺陷、存在抗GHR抗体、GH受体后缺陷IGF-1产生部位缺陷IGFBP3变化IGFBP3抗体出现IGF-1受体数量减少IGF-1受体缺陷IGF-1抗体IGF-1受体后缺陷大脑皮质功能障碍下丘脑性GHD垂体性GHDGHDGH分Turner 综合征ISS，SGA,Laron综合征，泌障碍GH 不敏感(GH分泌后疾病)ISSIGF-1合成缺陷IGF-1不敏感(IGF-1 分泌后缺陷)还

有继发性： 长期慢性疾病 慢性肾功能衰竭 肾小管酸中毒 先天性或后天性心脏病 佝偻病 慢性肠炎 三． 矮身材临床诊断流程

1. 询问病史

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靶身高的计算靶身高(Target Height, TH)，又称为遗传身高计算公式：①CMH(the Corrected MidparentalHeight)法:男孩：靶身高=(父身高+母身高+13)/2±5(cm)女孩：靶身高=(父身高+母身高-13)/2±5(cm)②FPH(the Final Height for Parental Height)法:男孩：靶身高=45.99+0.78×(父母身高中值)±5.29(cm)女孩：靶身高=37.85+0.75×(父母身高中值)±5.29(cm)或±4cm2.体格

检查 体格检查体格检查注意事项

（1）、身高的测量时机：每天的同一时间 （2）、身高的测量：

3岁以下，量身长使用量床，仰卧位测量，测量时小儿头顶与头板接触，双

耳在同一水平，双膝和下肢并拢紧贴底板，测量时测定板紧贴足跟和足底

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3岁以上者，量身高取正位测量，测量时枕部、臀部及双足跟均紧贴尺板，双足跟靠拢，两足尖成45度，稍收下颏，使耳屏上缘与眼眶下缘的连线平行于地面 （3）、年生长速率的计算：

除婴幼儿期外，一般以6个月-1年的生长数据评价 计算公式：(目前身高-n个月前身高)×12/n

✓ 如：6个月前身高114cm，目前身高119cm， ✓ 年生长速率(119-114)×12/6=10cm/yr 2-18岁儿童青少年BMI百分位数表超重肥胖李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。精心整理

上下部量的定义和测量➢上部量✓代表脊柱长度•耻骨联合上缘到头顶➢下部量✓代表下肢长度•耻骨联合上缘到足底3.实

验室常规检查： 实验室常规检查精心整理

相关指标说明➢肝功能✓✓✓➢血常规：✓✓✓✓ALT:谷丙转氨酶AST:谷草转氨酶GGT: γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)尿素氮(BUN)肌酐(Cr)红细胞计数血红蛋白的克数白细胞计数中性粒细胞和淋巴细胞的百分比红细胞潜血pH值➢肾功能：✓✓✓✓✓➢尿常规：4.特殊检查项目： 四、矮身材疾病的诊断和鉴别诊断 1.生长激素缺乏症诊断要点 2.特发性矮身材诊断要点 3.Turner综合征诊断要点 Turner综合征➢临床特征：✓身材矮小(-2.5SDS以下)✓表现为与性腺发育不全有关的躯体异常：子宫幼稚型或发育不良、条索状卵巢、外阴部呈幼女型✓青春期延迟伴血浆促性腺激素水平升高✓青春期无第二性征出现，原发性或继发性闭经✓新生儿颈璞或先天性淋巴水肿✓多种躯体畸形➢染色体核型提示异常，常见如45X,45X/46XX,45X/47XXX➢Turner综合征的诊断应结合临床症状和染色体核型，而染色体核型是确诊的依据4.小于胎龄

儿矮身材诊断要点

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SGA的特点：足月产、体重1670克

1.智力落后2.动手能力差

注：早产儿和SGA的区别早产儿指婴儿出生时胎龄的概念，指胎龄不足37周SGA是婴儿出生时体重、身高的概念

5.Prader-Willi临床特征

Prader-Willi综合征Prader-Willi综合征( PWS) 是基因组印迹缺陷疾病1.母孕期：胎动减少2.新生儿期：严重肌张力低下, 喂养困难, 阴囊发育不良，隐睾3.生长迟缓、身材矮小、手足过小4.幼儿期：肌张力、食欲随年龄增长逐渐改善, 开始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20%可伴糖尿病5.青春期：中枢性性发育低下, 性腺发育不全、小阴茎、隐睾；可能有行为问题, 如脾气暴躁、偷吃6.特殊面容：额高而窄，小鱼际肌萎缩，杏仁眼，三角形嘴7.智力低下：智商在20-80之间8.垂体MRI可提示垂体发育不良6.鉴别诊断 精心整理

矮身材的诊断流程—从激素水平方面五、生长激素治疗的疗效评价 1.GH治疗适应症和治疗剂量 生长激素的治疗➢国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种，水剂的促生长效应较好➢剂量根据需要和观察到的疗效进行个体化调整✓GHD常用剂量：0.23~0.35 mg/(kg .wk)，即0.1~0.15 IU/(kg.d)✓青春发育期GHD、Turner综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为0.35~0.46 mg/(kg .wk) , 即0.15~0.20 IU/(kg.d)➢疗程✓推荐治疗至达到终身高✓疗程视需要而定，通常1~2年以上✓亦可根据疗效和家庭经济状况而定注：WHO标准生长激素比活性1 mg=3.0 U2.GH使用注意事项

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GH使用注意事项之恶性肿瘤➢有肿瘤既往史✓研究认为对于有肿瘤发生危险的患者，GH可能增加其发病风险1✓不提倡在放射治疗颅部恶性肿瘤后2年内进行GH治疗2➢无肿瘤既往史✓目前尚无文献认为对无肿瘤史或无肿瘤发生风险的患者禁用GH✓治疗前排除肿瘤发生风险•家族史(消化道肿瘤，如结肠癌)：有家族史者，实验室检查肿瘤相关指标(如CEA，CA242等)•常规头颅部MRI1.2.Bell J, etal. J. Clin. Endocrinol. Metab.2010,95:167-177Clayton PE,etal. Growth HormIGF Res 2000,10:306-3173.疗效评价指标 ➢ 短期疗效指标 （1）身高SDS及其变化（2）年生长速率 ➢ 长期评价指标 （1）终身高SDS（2）与靶身高SDS差距 GH疗效评价的指标➢GH 治疗的最大效应在治疗6～12个月时出现，建议疗效评价在治疗6个月之后进行➢个体对GH的治疗反应存在很大差异➢短期治疗有效的评价✓第1年身高至少增加0.25SDS12✓ISS患者•第1年身高增加0.3-0.5 SDS •第1年Δ生长速率>3cm1.2.中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组，中华儿科杂志, 2008, 46(6): 428-430Cohen, et al. J Clin Endocrinol Metab,2008, 93: 4210–42174.GH疗效影响因素

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当GH疗效不佳时，还需考虑：1.2.3.4.5.6.7.8.9.GH剂量不足治疗依从性差GH粉剂产生抗体甲状腺功能低下合用大剂量糖皮质激素骨骺闭合测量不准确存在全身慢性疾病GH治疗无效……六、生长激素治疗的安全性分析 1.随访监测内容 疗效的评价和随访间隔治疗过程中需监测的实验室项目1个月3个月√√√6个月√√√√√√9个月√12个月√√√√√√IGF-I和IGFBP-3甲状腺功能血糖和胰岛素肝肾功能血常规尿常规√√注：➢长期随访每3个月一次➢同时记录各项不良事件主诉、体格检查情况➢疗程中应观察性发育情况，按需处理➢骨龄一般每年测定1次2.不良

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事件发生机理、发生时间和处理

儿童生长发育门诊病史记录

姓名 地址 父亲身高 家族史 性别 出生日期 电话 家长姓名 母亲年龄 母家 族 出生胎龄 胎、产次 出生方 式 出生体重 出生身长 有无产伤窒 息 营养史 奶、蛋 坚持偶尔否 挑食 是否喜荤喜素 食量 大中小 生长发育史 出生 1周 之岁 后 既往史 平素 肝炎、肾炎、脑外伤有无 其他 史 智力 正常低下 睡眠 好一般不足 运动 喜一般不喜 检查治疗史 首诊检查 日期 年龄 身高 体重 坐高 G-P骨龄 TW3骨 CHA骨龄 龄 GH T3 遗传身 预期身 高 高 T4 TSH FSH LH T E2 IGF-1 IGFBP-3 B超子 卵左 右 卵泡 左 右 宫 巢 肾上腺 乳腺 左 右 垂体MRI(CT) 肝肾功 血糖 血、尿常 染色体 能 规 乳(睾)发育时 初潮（遗精）时 Tanner分期B 间 间 Tanner分期PH 肘外翻蹼頸 明显轻无 睾丸大左 右 小 其他检查 初步诊断 主要治疗 复诊之一 日期时间 年龄 骨龄 身高 体重 预测身 高 乳腺/睾左 右 血糖 父亲年 龄 父家族 母亲身高 精心整理 丸 IGF-1 TSH FSH TannerB IGFBP-3 子宫 LH TannerPH 日期时 间 身高 乳腺/睾丸 IGF-1 TSH FSH TannerB 年龄 体重 右 IGFBP-3 子宫 LH TannerPH T3 卵巢 E2 其他检查 复诊之二 骨龄 T4 卵泡 T 治疗 左 预测身 高 血糖 T3 卵巢 E2 其他检查 T4 卵泡 T 治疗 骨龄报告单 姓名：性别：出生日期：身高：cm体重：kg 年龄：父亲身高：cm母亲身高：cm 桡骨R：∑R= 尺骨R：∑C= 掌1R：R骨龄= 掌3R：C骨龄= 掌5R：遗传身高= 近1R： 近3R：曲线法成人身高预测： 近5R： （女）初潮预测：12.6—0.68×（骨龄—实龄）=±0.625岁 中3R： 中5R： 远1R： 远3R： 远5R： 头状骨C： 钩骨C： 三角骨C： 月骨C： 舟状骨C： 大多角骨C： 小多角骨C：

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