哈尔滨市用人单位职业卫生基础管理模板目录

目 录

一、职业卫生管理档案

1．职业病防治法律、行规、规章、标准、文件 2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 3．职业病防治年度计划及实施方案

（附：年度职业病防治计划实施检查表，表1）* 4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 5．职业病危害项目申报表及回执

（附：职业病危害因素申报基本情况表，表2）* 6．职业病防治经费（表3）* 7．职业病防护设施一览表（表4）*

8．职业病防护设施维护和检修记录（表5）* 9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表6）* 10．警示标识与职业病危害告知

（附：工作场所警示标识一览表，表7*；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）

11．职业病危害事故应急救援预案

12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表8）* 13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表9）* （包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）

注：“*”部分为职业卫生档案管理规范格式。 二、职业卫生宣传培训档案 1．用人单位职业卫生培训计划

2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明

3．劳动者职业卫生宣传培训

年度职业卫生宣传培训一览表（表1）*

（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）

4．年度职业卫生培训工作总结

注：“*”为职业卫生档案管理规范格式。 三、职业病危害因素监测与检测评价档案 1．生产工艺流程

2．职业病危害因素检测点分布示意图

3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表1）*

（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

4．接触职业病危害因素汇总表（表2）*

5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表3）* 6．职业卫生技术服务机构资质证书及副本（复印件） 7．职业病危害因素检测评价合同书 8．职业病危害检测与评价报告书 9．职业病危害因素检测与评价结果报告 10、职业卫生现状评价

注：“*”为职业卫生档案管理规范格式。 四、建设项目职业卫生“三同时”档案

1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1）* 2．建设项目批准文件

3．职业病危害预评价委托书与预评价报告 4．建设项目职业病防护设施设计专篇

5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告 6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见

7．安全监管部门审核、审查、验收批文 8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书 9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结

10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料

注：“*”为职业卫生档案管理规范格式。 五、用人单位职业健康监护管理档案 1、职业健康检查机构资质证书

2、职业健康检查委托书或职业健康检查协议（委托书必须有委托的劳动者实际接触具体职业病危害因素名称和工种）

3、职业健康检查合同（合同要含有进行职业健康检查的人数，具体接触职业病危害的因素）

4、《职业健康检查报告书》 5、《职业健康检查复查通知书》 6、《职业健康检查复查报告》

7、《职业禁忌证通知单》（有劳动者本人签字） 8、《疑似职业病告知单》（有劳动者本人签字） 9、职业健康检查结果汇总表（表1）*

10、职业健康检查异常及职业禁忌结果登记表（表2）* （附：职业健康监护结果评价报告）

11、职业病患者、疑似职业病患者一览表（表3*、表4*） （附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）

12、职业病和疑似职业病人的报告

（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 13、职业病诊断证明书和职业病鉴定证明书 14、职业病危害事故报告和处理记录（表5）* 15、职业健康监护档案汇总表（表6）* 16、接触职业危害因素基本情况（表7）

17、劳动者接触职业危害、健康监护及变动情况（表8） 注：“*”为职业卫生档案管理规范格式。 六、劳动者个人职业健康监护档案 1、劳动者个人信息卡（表1）*

2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）* 3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）* 4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5、劳动者本人体检表（一人一档）

6、劳动者职业健康体检结果告知单（本人签字） 7、其他职业健康监护资料

注：“*”为职业卫生档案管理规范格式。 七、职业卫生相关材料档案

1、劳动合同告知 2、劳务派遣情况

3、职业卫生工作会议记录 4、使用有毒物品中文说明 5、生产工艺流程图 6、主要产品及原、辅材料 7、其它相关材料

八、工作场所管理警示告知和公告栏模板

1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 11、 12、 13、 14、 15、 16、 17、 18、 19、 20、 21、 22、 23、

职业病危害告知卡（噪声） 职业病危害告知卡（粉尘） 职业病危害告知卡（苯等有毒气体） 职业病危害告知卡（高温） 职业病危害告知卡（电离辐射） 职业病危害告知卡（紫外线） 职业病危害告知卡（铅烟） 职业病危害告知卡（乙醇） 职业病危害告知卡（溴素） 职业病危害告知卡（氨） 职业病危害告知卡（一氧化碳）

职业病危害告知卡（电焊工岗位-----高温、电焊尘、有毒气体、弧光） 职业病危害告知卡（烫伤） 职业病危害告知卡（丁酮） 职业病危害告知卡（异丙醇） 职业病危害告知卡（液氮） 职业病危害告知卡（甲醇） 职业病危害告知卡（氧气） 职业病危害告知卡（硫酸） 职业病危害告知卡（二氯甲烷） 职业病危害告知卡（甲苯） 职业病危害告知卡（） 职业病危害告知卡（氢氧化钠）

24、 25、 26、 27、 28、 29、 30、 31、 32、 33、 34、 35、 36、 37、 38、 39、 40、 41、 42、

职业病危害告知卡（过氧化氢） 职业病危害告知卡（可溶性镍化物） 职业病危害告知卡（异佛尔酮） 职业病危害告知卡（环己酮） 职业病危害告知卡（乙酸乙酯） 职业病危害告知卡（苯乙烯） 职业病危害告知卡（硫酸） 职业病危害告知卡（盐酸） 职业病危害告知卡（煤气） 职业病危害告知卡（钒） 职业病危害告知卡（锰） 职业病危害告知卡（氯气） 职业病危害告知卡（硫化氢） 职业病危害告知卡（氮气） 职业病危害告知卡（四氢呋喃） 职业病危害告知卡（甲醛）

职业病危害告知卡（1,4-丁炔二醇） 职业病危害告知卡（1,4-丁二醇） 职业病危害告知卡（放射源：钴-60）

43、 职业病危害告知卡（放射源：铯-137）

附图：1

九、档案盒标签模板 附图：2

十、档案盒模板效果照 附图：3