山东医药２０１４年第５４卷第１期 ａｎｄ ａｌｌ—ｃａｕｓｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００４，２９２（１３）：１５８８—１５９２． ［９］李彦芳，吴媚，赵彤．雌激素对绝经后女性冠心病患者血脂及血 管内皮功能的影响［Ｊ］．中国妇幼保健，２０１１，２６（１３）：３９６６． ３９６８． ｗｏｍｅｎ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｅｖｅｎｔｓ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ『Ｊ］．ＪＡ— ＭＡ，２００７，２９７（９）：９７８－９８５． ［１２］方丕华．阜外心电图运动试验［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２００９：４４０． ［１Ｏ］Ｒｏｓａｒｉｏ Ｒ．Ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ—ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｖａｓｏｄｉｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｉｎ ａ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅａｌｔｈｙ ｐｏｓｔｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｗｏｍｅｎ ［１３］张二箭，田福利，张宾．心脏ｘ综合征［Ｊ］．中国循证心血管医 学杂志，２０１１，３（４）：３２５－３２８． （收稿日期：２０１３－１０－２７） ［Ｊ］．Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃａｒｅ，２００５，２８（３）：７０２－７０７． ［１ １］Ｄｅｎｅｓ Ｐ．Ｍａｊｏｒ ａｎｄ ｍｉｎｏｒ ＥＣＧ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ ｉｎ ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ 小剂量糖皮质激素治疗乙肝相关慢加急性 肝衰竭早期疗效观察 郑锦辉 。孙蕾 ，郑晓华 （１沈阳军区第２０２医院，沈阳１１０００１；２辽宁省疾病预防控制中心） 摘要：目的探讨小剂量糖皮质激素治疗乙肝相关慢加急性肝衰竭早期的临床疗效。方法 将３２例乙肝相关 慢加急性肝衰竭患者随机分为观察组１２例和对照组２０例，两组均行护肝、退黄、促肝细胞再生、抗乙肝病毒、改善微 循环、人工肝血浆置换等综合治疗；在此基础上观察组加用２．５ ｍｇ地塞米松肌注或静推，１ Ｚ￣．／ｄ。观察两组总胆红 素、凝血酶原时间、谷丙转氨酶、ＭＥＬＤ评分及好转率、并发症发生率。结果两组治疗１、２、４、８周时以上观察指标比 较均无统计学差异（Ｐ均＞０．０５）。结论乙肝相关慢加急性肝衰竭早期加用小剂量激素对临床疗效无影响。 关键词：肝炎，乙型；肝衰竭；糖皮质激素 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—２６６Ｘ．２０１４．０１．０２０ 中图分类号：Ｒ５１２．６ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２—２６６Ｘ（２０１４）Ｏ１－００５１－０３ 乙肝病毒慢性感染患者治疗过程中，随着免疫 抑制剂的应用、机体抵抗力下降、病毒变异耐药或停 用核苷类药物等因素易诱发乙肝病毒慢加急性肝衰 别、年龄、肝功指标、乙肝病毒定量等比较无统计学 差异（Ｐ均＞０．０５）。 １．２方法 竭（ＨＢＶ－ＡＣＬＦ），该病病情凶险，病死率高，为临床 治疗一大难题。ＨＢＶ—ＡＣＬＦ的过程是宿主对乙肝病 毒复制活跃后引发的防御反应，在肝脏表现为炎症 活动。糖皮质激素可以抑制炎症反应，而糖皮质激 素治疗ＨＢＶ．ＡＣＬＦ何时应用、多大剂量和多长疗程 才能得到有益的效果临床存在争议。为此，本文对 ＨＢＶ—ＡＣＬＦ患者早期应用糖皮质激素的疗效进行探 讨。 １．２．１治疗方法两组均充分卧床休息，应用护 肝、退黄、促肝细胞再生、抗乙肝病毒药物，改善微循 环，应用血浆白蛋白及人工肝血浆置换支持治疗等。 在此基础上，观察组每天２．５ ｍｇ地塞米松肌注或静 推，总胆红素（ＴＢＩＬ）降至１００ ｉｘｍｏｌｆＬ以下停药；如 黄疸指数持续不降，一般在用地塞米松２周时不减 量停药。治疗过程第１、２、４、８周检测Ａ 、ＴＢＩＬ、凝 血酶原时间（ＰＴ）、ＭＥＬＤ评分。治疗８周判断疗 １资料与方法 １．１ 临床资料２００５年１月～２０１１年１月本院收 效，ＭＥＬＤ评分降至１５分以下为治疗好转，ＭＥＬＤ 评分在１５分以上、死亡或病情进展终止激素治疗为 治疗失败。 治ＨＢＶ—ＡＣＬＦ患者３２例，男２９、女３例，年龄（４８．４ ±１１．３）岁；其诊断均符合２００６年《肝衰竭诊疗指 南》标准¨Ｊ，且符合以下条件：①人院时分期为早 期；②入院时无肝硬化；③无任何合并症；④无细菌 或真菌感染；⑤无甲、丙、戊型肝炎病毒感染；⑥谷丙 转氨酶（ＡＩＪＴ）存在峰值变化，Ａ ＞２００ Ｕ／Ｌ。３２例 患者随机分为观察组ｌ２例和对照组２０例，两组性 １．２．２统计学方法 应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件，计 量资料以 ±Ｓ表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料 以百分比表示，组问比较采用 检验。Ｐ≤０．０５为 差异有统计学意义。 ２ 结果 ２．１两组治疗前后ＡＬＴ、ＴＢＩＬ、ＰＴ、ＭＥＬＤ评分变化 ５１ 见表１。 表１ 两组治疗后ＡＬＴ、ＴＢ｜Ｌ、ＰＴ、ＭＥＬＤ评分比较（ｉ±Ｓ） 注：两组治疗后各时『司点指标比较，Ｐ＞０．０５ ２．２两组并发症发生率、好转率比较 治疗８周， 观察组发生上消化道出血１例，肝肾综合征２例，肝 性脑病６例，结核１例，胰腺炎１例，糖尿病１例，对 照组则分别为２、３、６、０、２、０例，两组并发症发生率 比较无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。观察组好转５例、 死亡６例；对照组好转１Ｏ例、死亡９例；两组好转率 比较无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。 ３讨论 有关乙肝重型肝炎的发病机制及激素治疗的机 理，许多学者已有论述 ２，３１。Ｔｓｏｕ等 报道１例３２ 岁的男性乙肝病毒携带者，当其患有肾上腺皮质腺 瘤引起的库欣综合征后，乙肝病毒复制活跃，肝炎反 复发作，尽管服用拉米夫定抗病毒治疗，患者最终仍 死于肝功能衰竭和败血症。尸检见肝脏有次大面积 坏死的小再生结节，肝细胞的细胞膜和细胞质乙肝 病毒表面抗原呈阳性，细胞核和细胞质乙肝病毒核 心抗原呈阳性。患者不但未能表现出抑制肝脏炎症 反应的效果，相反，免疫抑制基础上败血症的出现使 肝脏功能状况进一步恶化。张天增分析多脏器功能 综合征（ＭＯＤＳ）患者人住ＩＣＵ第１、３、５、７天的皮 质醇监测结果，认为应激反应可使ＭＯＤＳ患者糖皮 质激素水平升高，病情危重者糖皮质激素合成、分 泌减少，糖皮质激素水平相对不足；而机体应激能 力下降、内环境紊乱加重是导致患者死亡的主要原 因 。李梦东研究指出，重型肝炎患者糖皮质激素 水平下降，糖皮质激素受体水平也下降，应用中等剂 量激素治疗未出现免疫抑制效应或明显的抗炎特 性，推测激素所起的作用可能仅是对细胞正常生理 功能的调节。许彪等从肝脏功能障碍患者肾上腺功 能的角度分析肝衰竭患者体内激素水平的变化，认 为肾 腺功能不全可能是肝脏疾病的一个特征，肝 衰竭患者胆固醇水平下降可以导致肾上腺激素的合 气 山东医药２０１４年第５４卷第１期 成下降，有证据显示促炎因子升高和肾上腺出血导 致皮质醇生成减少 。 本文选取病例为小剂量地塞米松治疗的病例。 随着重型肝炎病情的进展，病情由早期转为晚期，相 继出现多种并发症，而晚期应用激素疗效不佳已是定 论，何时停用激素并无统一标准。本文应用激素疗程 标准为：如病情好转，在ＴＢＩＬ降至１００ ｔｘｍｏｌ／Ｌ以下 停用，平均不超过４周；如病情进展，ＭＥＬＤ评分不 降，Ａ 在２周时变化或终末期肝病并发症的出现可 以判断病情转入晚期，及时停用激素。此不同于同行 研究的激素疗程６～８周 。本文判断肝衰竭早期 的标准纳入了Ａ１Ｊｒｒ有峰值变化的指标，可明显提高 两组可比性，减少研究样本数量。这与杨文龙的观点 一致 。在病情好转的判断上，本文选择ＭＥＬＤ评 分。该评分原用于判断肝硬化肝移植术后患者的预 后，经Ｋａｍａｔｈ等 改良，可以用来评估慢性肝损伤 患者肝脏储备功能¨ 。本文１例患者人院时ＴＢＩＬ ５２２￣ｍｏｌ／Ｌ，ＰＴ ３４ Ｓ，经４周综合治疗，ＴＢＩＬ降至１５８ ｐ，ｍｏｌ／Ｌ，ＰＴ降至１６ Ｓ，可是肌酐由８３ ｂｔｍｏｌ／Ｌ升至 ４２３ Ｉ，ｚｍｏｌ／Ｌ，并发了肝肾综合征；患者肝功好转，而 ＭＥＬＤ评分并没有下降。因此，ＭＥＬＤ用来评价终末 期肝病患者预后是正确的，但可能与肝脏储备功能指 标的表现不完全一致。 本研究结果显示，ＨＢＶ—ＡＣＬＦ早期应用激素的 疗效与对照组无差异。李梦东等也认为，加用激素 与否并未明显提高总体样本的治愈率及好转率，病 死率仍居高不下。越来越多的证据表明，危重病患 者下丘脑一垂体一肾上腺轴功能受损，大剂量皮质 类固醇不但不能提高患者生存率，反而与高病死率 相关。严重休克患者应用中剂量氢化可的松町显著 纠正休克，但不降低病死率＿６。体内细胞因子表达 及动态变化的研究提示，ＨＢＶ—ＡＣＬＦ患者体内也存 在类似全身炎症反应综合征样的病理过程 ” 。由 此我们可以推测，糖皮质激素用于肝衰竭早期治疗， 可以短期改善患者的临床症状，但不能改变患者的 预后。 参考文献： ［１］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人上肝学组，巾华医学会肝 病学分会重型肝病与人工肝学组．肝衰竭诊疗指南［Ｊ］．中华 肝脏病杂志，２００６，１４（９）：６４３－６４６． ［２］顾长海，王宇明．肝功能衰竭［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２００２：１５１． ［３］李梦东，聂清和．糖皮质激素治疗熏型肝炎的临床及实验研究 『Ｊ］．实用肝 病杂志，２００５，８（Ｉ）：１－６． ［４］Ｔｓｏｕ ＰＬ，Ｉ ｅｅ ＩｔＳ，Ｊｅｎｇ ＹＭ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｂｍａｓｓｉｖｅ ｌｉｖｅ ｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｉｎ ａ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｃａｒｒｉｅｒ ｗｉｔｈ Ｃｕｓｈｉｎｇ￣ｓｙｎｄｒｏｍｅ『ｌｌ１．Ｊ Ｆｏｒｍｏｓａｎ Ｍｅｄ 山东医药２０１４年第５４卷第１期 Ａｓｓｏｅ，２００２，１０１（２）：１５６－１５８． ［１０］Ｋａｍａｔｈ ＰＳ，Ｗｉｅｓｎｅｒ ＲＨ，Ｍａｌｉｎｅｈｏｃ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａ ｍｏｄｅｌ ｔｏ ｐｒｅｄｉｃｔ ｓｕｒｖｉＶａｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ｈｅｐａｔ０ｌｏｇｙ， ２００１，３３（２）：４６４４７０． ［５］张天增，刘瑞娜．５５例多脏器功能障碍综合征患者糖皮质激素 水平检测分析［Ｊ］．山东医药，２００６，４６（１７）：６２６３． ［６］许彪，李克．肾上腺功能不全与肝脏功能障碍［Ｊ］．实用肝脏病 杂志，２０１１，８（１４）：３ｌ２－３１４． ［１１］黄洁，孙敏，张捷．ＭＥＬＤ评分系统评估慢性肝损伤患者肝脏储 备功能的临床研究［Ｊ］．中国普通肝胆外科杂志，２０１１，２０（１）： ７５＿７８． ［７］李映菊，汪煜华，彭忠田．糖皮质激素治疗早期重型肝炎最佳方 案初探［Ｊ］．南华大学学报医学版，２０１０，３８（１）３８：８０—８３． ［１２］赵玉石，韩德恩，邰升，等．ＭＥＬＤ评分评估肝硬化肝功能储备 力的ｌ临床研究［Ｊ］．中华肝胆外科杂志，２００７，１３（９）：５８５４８７． ［８］周先珊，万谟彬，薛建亚，等．抗病毒治疗基础上应用糖皮质激 素治疗慢性重型乙型肝炎临床分析［Ｊ］．临床肝胆病杂志， ２００８，２４（２）：１０１—１０３． ［１３］李晨，王慧芬，成谟彬．ＨＢＶ相关慢加急性肝衰竭患者体内细 胞因子表达及动态变化的研究［Ｊ］．传染病信息，２０１１，２４（３）： １５１—１５５． ［９］杨文龙，刘武，李涛．小剂量糖皮质激素治疗早期重型肝炎临床 疗效观察［Ｊ］．国外医学：流行病学传染病学分册，２００５，３２ （５）：２６５．２６６． （收稿日期：２０１３—１０－２２） 辛伐他汀对不稳定性心绞痛患者血液ｈｓ—ＣＰＲ、 ＵＡ、ＬＤＬ—Ｃ水平及预后的影响 张子文 （天津市滨海新区塘沽响螺湾医院，天津３００４５０） 摘要：目的观察辛伐他汀对不稳定性心绞痛（ＵＡＰ）患者血液ｈｓ—ＣＰＲ、ＵＡ、ＬＤＬ—Ｃ水平及预后的影响。方法 将６０例ＵＡＰ患者随机分为观察组和对照组各３０例，对照组采用常规治疗，观察组在此基础上加用辛伐他汀；治 疗２个疗程后，检测两组血浆ｈｓ—ＣＰＲ、ＵＡ及血清ＬＤＬ—Ｃ水平，评价临床疗效，并记录心脏意外事件发生情况。结 果治疗后观察组血液ｈｓ—ＣＰＲ、ＵＡ、ＬＤＬ。Ｃ水平均明显低于对照组（Ｐ均＜０．０５）；观察组临床有效率为８６．６７％， 对照组为６７．６７％，两组比较有统计学差异（Ｐ＜０．０５）；观察组发生心脏意外事件３例，对照组为７例，两组比较有 统计学差异（Ｐ＜０．０５）。结论 辛伐他汀治疗ＵＡＰ可明显降低患者血液ｈｓ—ＣＰＲ、ＵＡ、ＬＤＬ—Ｃ水平，改善预后。 关键词：心绞痛，不稳定型；辛伐他汀；Ｃ反应蛋白；尿酸；低密度脂蛋白 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２￣６６Ｘ．２０１４．０１．０２１ 中图分类号：Ｒ５４１．４ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２￣６６Ｘ（２０１４）０１＿００５３－ｏ２ 不稳定型心绞痛（ＵＡＰ）具有发生急性心肌梗 死的潜在危险，炎症细胞介导的动脉粥样斑块破裂 是其病理基础，血栓形成亦是其发病的主要原 因…。研究显示，超敏Ｃ反应蛋白（ｈｓ—ＣＰＲ）、血尿 恶性肿瘤、肝肾功能不全、２周内应用他汀类药物 者。将患者随机分为观察组与对照组各３０例，观察 组男ｌ７例、女１３例，年龄４２—８０（５７．２８±６．１１） 岁；对照组男１９例、女１１例，年龄４ｌ～８２（５８．０３± ６．３７）岁；两组性别、年龄无统计学差异。 １．２方法 酸（ｕＡ）及低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ．Ｃ）与动脉粥 样斑块硬化性心血管事件密切相关，是监测炎症反 应及血栓形成的重要指标 Ｊ。本研究通过观察 ＵＡＰ患者辛伐他汀治疗前后血液ｈｓ．ＣＰＲ、ＵＡ、ＬＤＬ－ １．２．１ 治疗方法对照组给予常规治疗，包括 ｃ水平及临床疗效的变化，探讨辛伐他汀对ＵＡＰ患 者的治疗作用。 １资料与方法 酯类、ＡＣＥＩ制剂、Ｂ．受体阻滞剂及阿司匹林等；观察 组在此基础上加用辛伐他汀片１０ ｍｇ／次，１次／ｄ。４ 周为一疗程，共治疗２个疗程。 １．２．２检测方法治疗前后采集患者空腹静脉血， １．１临床资料选择我院２０１２年７月～２０１３年６ 应用Ｏｌｙｍｐｕｓ Ａｕ．１０００自动生化分析仪，乳胶凝集 反应法测定血浆ｈｓ．ＣＰＲ，微量比色法测定血浆ｕＡ， 免疫比浊法测定血清ＬＤＬ—Ｃ。记录心脏意外事件 月收治的ＵＡＰ患者６Ｏ例，均符合中华医学会心血 管病学分会制定的诊断标准 。排除急性心肌梗 死、心衰、脑血管疾病、急慢性感染、免疫系统疾病、 （包括急性心肌梗死、严重心律失常、心衰及猝死） ５３
