漏执行医嘱鱼骨图原因分析
认知因素 流程因素 评估不到位 风险意识淡薄 未严格落实 三查七对 单薄环节督导不到位 警示教导不敷 制度执行不严谨 不清病人治疗未掌握 长假后思想松懈 未严格执行未严格执行核对制度 医嘱 信息系统不完善 同事互相监督工作不严谨 漏执行医嘱 病情观察不到位 行为因素 其它因素 医嘱漏执行PDCA循环分析
方针 医嘱漏执行降为1% P:计划 1. 科室培训.核对制度，护士各项工作流程操纵合格率100%. 3规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导. D:实施 1.护士长组织科室护士学习并查核核对制度. 2.严格根据核对制度，懂得患者病情正确核对医嘱. 3严格依照工作流程，正确给予治疗. 4.依据交流程，严格床头交，交接病人的治疗情况. C:检查 1.护士长或质控小组定期查核操纵技能，检查工作制度落实情况. 2.护士长检查护士评估患儿病情的才能. 3.护士长检查护士巡视病房情况. A:处理 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不竭改进工作方法，杜绝执行医嘱错误事件的发生.
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