名 称地 址工商营业执照编号爆破作业单位许可证编号负责人姓名
经办人
销售单位仓库编号
名 称地 址许可证编号负责人姓名核定储存量
姓 名
购买单位
事业单位法人证书编号银行账户负责人联系电话公民身份号码
联系电话
现有储存量
银行账户负责人联系电话
购买后拟储存该库品种数量
购买单位
负责人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
（购买单位印章）
负责人签名： 年 月 日
审核人签名：
机关审批意见
签发人签名：
（签发机关印章）
年 月 日
备 注
说明：申请人除向县级机关提交本表外，还应当提供《民用爆炸物品安全管理条例》第二十一条规定的其他材料。
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