编号: 姓名 性别 身份证号 用人单位名称 职业病危害接触史 申请鉴定的主要理由： （诊断结论、时间及诊断机构/首次鉴定结论、时间及鉴定机构，主要争议） (签名) 年 月 日 备注：职业病鉴定实行两级鉴定制，设区的市级职业病诊断鉴定委员会负责职业病诊断争议的首次鉴定。当事人对设区的市级职业病鉴定结论不服的，可以在接到诊断鉴定书之日起十五日内，向原鉴定组织所在地省级卫生健康行政部门申请再鉴定，省级鉴定为最终鉴定。
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