下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险评估表

科别 ____________ 姓名 ____ 床号 _____________ 性别 _______ 年龄_ 住院号 ________________________ 根据下列风险因素进行 DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打V） □ 1全麻 □ 2术中应用止血带 □ 3脊髓损伤、瘫痪 □ 4肢体需要制动 □ 5卧床 □ 6肥胖 □ 7吸烟史 : □ 9既往有无以下疾病史： □①DVT或肺栓塞病史 □②恶性肿瘤 □③下肢静脉系统疾病 □④有无服用避孕药史 □⑤糖尿病病史 □⑥肾病综合症 □⑦血液系统疾病 □ 8血液咼凝状态 DVT危险等级

（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南） 手术患者静脉血栓栓塞危险分度 危险度 低度危险 手术时间＜45' 手术时间＜45' 中度危险 手术时间＜45' 手术时间＞45' 高度危险 手术时间＜45' 手术时间〉45' 手术时间〉45' 极高危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 非手术患者危险分度 预防措施 危险度 判断指标 <60岁 >60岁 中度危险 无危险因素 判断指标 V 40岁 40〜60岁 无危险因素 无危险因素 有危险因素 低度危险 基本预防 基本预防 无危险因素 有危险因素 V 40岁 <60岁 +物理预防 基本+物理 无危险因素 高度危险 > 60岁 40~60有危险因素 岁 > 40岁 有危险因素 有多项危险因素 >60岁 有多项危险因素 +药物 重度创伤、卧床、 有多项危险因素 基本+物理 极高危 >60岁 +药物+… 根据上述危险分度，您的风险为：低危口 预防措施：

中危口 高危口 极高危口。

1. 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮 水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 都能做到口 部分能做到口

不能做到口

拒绝使用口。

穿弹力袜：使用口

拒绝使用口

2. 物理措施：间歇充气加压装置，使用口

3. 药物措施：低分子肝素皮下注射口； □服药物口

患者或家属 _________ 关系 _________ 护士 _________________

年 月 日 备注：经评估 DVT

危险等级为高度危险或极高危者启用此评估表，暂不入病历，由科室保存。