评估日期： 年 月 日
姓 名 社会保障卡卡号 人员类别 参保属地 特药名称 指定医院 性别 年龄 身份证号 职工医保□ 居民医保□ 市 区（县） 申请人签字（患者本人） 以上内容由患者本人或监护人填写 工作单位 联系电话 家庭住址 疾病诊断 特药名称 确诊时间 特药使用 起始时间 年 月 日 年 月 日 指 定 医 院 意 见 当前治疗方案： （第 周期/月） 当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□ 是否需继续使用该特药： 是□ 否□ 该特药用法用量： 责任医师签章： 年 月 日 注：本表一式三份，医疗保险经办机构、特定药店、参保患者各持一份。
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