高支模施工检查表

工程名称：； 施工单位: 监理单位：

工程类别:□上盖梁 □现浇箱梁 □大跨度连续梁 □构筑物顶板 □其他； 支撑形式：□钢管扣件 □门式 □其他;模板高度(m） 序 检查项目 总承包单位自查情况 监理单位复查情况 重大危 施工是否在安全质量标准化网重大危险源预报栏目中预报，同时书面上报受监安全监督1 险源管机构；开工前是否填写危险性较大工程确认表，是否通过安保体系评审 理 专项施工安全方案(含搭设、使用、拆除）是否包括:①工程概况、编制依据；②搭设、 使用、拆除施工工艺技术;③计算书及相关图纸;④施工顺序；⑤施工安全和文明施工保证措施；⑥施工计划、劳动力计划；⑦应急预案 安全专项方案是否经过上级技术部门组织（包括施工技术、安全、质量等部门）审核； 方案编是否经监理单位审核；监理专项细则是否经总监审批 2 制及专是否按照要求组织专家论证会评审、并有书面意见；参加专家评审会的人员是否包括: 家评审 ①专家组成员；②建设单位项目负责人或技术负责人；③监理单位项目总监理工程师及相关人员； ④施工单位分管安全的负责人、技术负责人、项目负责人、项目技术负责人、专项方案编制人员、项目专职安全生产管理人员；⑤勘察、设计单位项目技术负责人及相关人员 钢管、扣件质量是否符合《钢管脚手架扣件》(GB15831-2006）、《低压流体输送用焊接钢管》（GB/T 3091—2008）或《直缝电焊钢管》(GB/T 13793-2008)要求，所选用的钢管扣件租赁单位是否有备案证明 支架搭设前是否做好地基处理、管材(扣件、其他连接件）验收工作，是否做好管材的 安全技批次抽样复验，是否建立材料进出场使用台帐；是否建立施工过程中（含搭设、使用、3 术交底拆除)定期检查检验制度 和验收 支架搭设、使用的所有施工技术数据是否符合专项施工方案内容，施工前项目技术负责 人是否向所有参与施工的人员进行安全技术交底 支架搭设完毕后是否根据不同体系类型进行验收、并有的验收表式，项目技术负责 人必须参与验收并签字；支架拆除前是否建立拆除申请制度 接上表 4 搭设、使用、拆除的现场安全管理组织机构及人员是否到位，岗位责任是否明确

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5 搭设、使用、拆除的安全监测监护措施现场是否布置到位；涉及车辆、行人交通组织和施工运输 的安全、文明施工措施是否到位 支架搭设的整个区域地耐力(硬化处理、底部铺垫)是否达到设计要求，是否落实相关措施;地基基础是否有有效的排水措施； 6 搭设、使用、拆除的应急防范措施是否到位 现场使用的管件（扣件、门式架体）是否有质量证明材料；管材、扣件部件的尺寸是否 符合标准；钢管是否有裂缝、结疤、变形或管壁厚度不足规定尺寸；扣件是否有裂纹、是否有缩松变形现象; 现场搭设、使7 用的安全控制措施 模板支撑体系是否按规定设置纵横向水平支撑、扫地杆、剪刀撑；立杆搭接、对接是否 符合要求；立柱间距是否符合要求；支撑高度>4m是否按规定设置水平加强层；碗扣式支架高度大于4。8m，顶部和底部是否设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置的间距是否小于4.8m 模板上施工荷载是否超过规定，模板上堆料是否均匀；支架是否按规定、要求经过预压试验；下道工序施工准备是否符合施工方案要求 模板安装固定是否按照方案要求；侧面模板和底模固定、垂直向模板（立柱模板)固定 等措施是否到位,紧固螺栓是否安装到位；缆风绳固定措施是否到位 模板支撑体系与脚手架是否混合搭设;顶部临边防护措施是否到位，是否设置防坠网及 挡脚板；设置门形通道时是否设置专用横梁及双层隔离棚；是否明确监护现场人员 是否对模板支撑体系的特殊部位（翼板、腹板顶托处支撑)进行重点检查 拆除申请手续是否办理(盖梁每榀、箱梁每联);混凝土拆模强度是否符合规范和设计要 现场拆求,支架状况及其他施工技术数据是否符合专项施工方案中的拆除条件 除的安是否有拆除安全作业规程（包括拆除顺序、垂直运输、材料堆放）;是否进行拆除安全 8 全控制交底；是否明确现场指挥 措施 是否预先设定拆除施工警戒范围、明确监护人员；应急防范措施是否到位 9 法律法规、标准规范、合同和设计文件的其他规定要求 检查人员签字 结论意见： 施工单位项目经理签字: 年 月 日 监理单位总监理工程师签字： 年 月 日 注：本检查表应在混凝土浇筑前、模板拆除前分别填写,并结合混凝土浇筑令、模板拆模令制度的落实配套使用。

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