麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录

姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号

术前诊断：

拟行手术方式：

患者情况评估

病史：

药 物 过 敏 史：□无 □有 长期服药 史：□无 □有

依赖性药物用药史：□无 □有 手术麻醉 史：□无 □有

心血管系统：心功能 级 高血 压 病： □无 □有

冠 心 病： □无 □有 心 电 图： □正常 □异常

呼吸系统：肺功能：□正常 □ 异常 肺 部 疾 病：□无 □有

内分泌系统疾病： □无 □有 神经系统疾病 □无 □有

胸 片： □正常 □异常 肝 功 能： □正常 □异常

肾 功 能： □正常 □异常 电 解 质： □正常 □异常

患者基本情况：Bp mmHg P 次/分 R 次/分

体格检查：身体畸形： □无 □有 颈椎活动情况：□正常 □异常

张口困难： □无 □有 张 口 度： □一指 □ 二指 □ 三指

松牙、假牙：□无 □有 呼 吸 困 难： □无 □有

其他辅助检查情况（异常如实填写）：

麻醉评估

麻醉前评估分级为 级，分级依据：

1.病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级 6.Ⅵ级

2.手术分级为 级。

3.患者年龄 。

手术麻醉风险评估：□类

一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大

四类：风险很大 五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险

气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3.Ⅲ级 4.Ⅳ级

拟行麻醉方式：

椎管内麻醉：□连硬 □ 腰麻 □腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□无 □ 有）

神经阻滞：□臂丛神经阻滞 □ 腰骶神经阻滞 □其他

全身麻醉：□气管内插管 □ 喉罩 □一般全身麻醉

麻醉辅助措施：□无 □ 有 (填写数字编号)

麻醉辅助具体措施：□气管内插管 □ 中心静脉穿刺置管 □ 动脉穿刺置管

□蛛网膜下腔穿刺（腰穿） □ 控制性降压、降温。

麻醉监测：无创血压监测、心电图、指脉搏氧饱和（SpO2）、体温、尿量

有创血压检测、中心静脉检测、血气分析

术前麻醉医嘱：禁食 小时；禁饮 小时；其他

其他需要说明情况：

麻醉医师签名： 年 月 日 时 分