麻醉术前访视记录

姓名： 性别: 年龄： 病区： 床号： 住院号： 术前诊断： 加急原因：

拟行手术名称： 手术体位： 一、简要病史与一般情况：

主诉摘要：

意识状态： 体重： 体温： 血压： mmHg 营养情况： 身高： 血型： 脉搏： bpm 过敏病史： 呼吸： bpm 合并疾病：

手术麻醉史： 特殊感染：

二、体检与相关辅助检查：

颈椎活动： 张口度： 甲颏距离： Mallampation分级： 瞳孔状态： 伸舌： 听觉： 牙齿有无松脱： 心肺听诊： 声嘶： 气管： 鼻腔：

胸部X片： ECG: Allen实验： 脊柱状况： 四肢感觉与运动： 心功能： 下肢静脉血栓征象： 肺功能： 肝功能： 肾功能：

凝血功能：

血红蛋白： Hct: 血小板： 血糖： mmol/L 其他： 血钾： mmol/L 血钠： mmol/L

三、麻醉预案与风险评估： 手术风险分级（NNIS）＝

级

拟行麻醉方式： ①手术切口清洁程度： ＝ 分

主要适应症： ②手术持续时间： ＝ 分

③ASA分级： ＝ 分

主要药物、用量、途径：

静脉通道：① ② 特殊处理：

特殊监测与器材：

术后镇痛：□需 □否；镇痛途径： 术后去向：

四、术前麻醉医嘱与注意事项：

麻醉医师签名： 年 月 日