麻醉评估

姓名: _____________〇男 〇女 年龄: _____科室: ________________床号:________住院号:___________

病 患 病 史 资 料

有心脏血管疾病吗？ 有呼吸系统疾病吗? 有内分挡疾病吗? 有神经系统疾病吗? 有肝肠胃疾病吗? 有肾脏疾病吗?

有凝血问题或血液疾病吗? 有使用其他什么药物? 有对什么药物过敏吗? 有手术麻醉的经验吗? 有否下列物品习惯? 有松动的牙齿或活动假牙? 有僵直或风湿性脊椎炎吗? 术前是否进食? 胸片: 〇正常 〇 ECG: 〇正常 〇 血常规:〇正常 〇 血凝: 〇正常 〇 电解质:〇正常 〇

传染病:〇没有 〇肝炎 〇结核 〇HIV 感染: 〇没有 〇金葡 〇绿浓 〇其它

〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇有 〇没有 〇是

〇高血压 〇冠心病 〇风心病 〇先心病 〇心律失常 〇心梗 〇心衰 〇心绞痛 〇黑朦晕厥 〇爬__楼会喘 〇感冒 〇哮喘 〇慢支炎 〇肺结核 〇COPD 〇其他: 〇糖尿病 〇甲状腺 〇其他:

〇中风 〇脊柱损伤 〇癫痫 〇脑性麻痹 〇意识障碍 〇肝功能异常 〇肝硬化 〇黄瘟 〇消化道溃疡 〇肾功能异常 〇急慢性肾病 〇尿毒症 〇血液透析 〇皮下出血 〇贫血 〇血友病 〇一周内服抗凝血药物: 〇精神类药 〇麻醉管制药 〇激素 〇类固醇药丸 〇抗生素 〇酒精 〇 〇其他药物

〇半身麻醉___次 〇全身麻醉___次 〇麻醉后不适 〇家族性肌肉疾病 〇其它

〇抽烟 ___包/每天 〇喝酒___瓶/每天 是否怀孕吗? (适龄女性) 是否在月经期(适龄女性)

〇没有 〇有 〇没有 〇有

家族成员有否麻醉严重反应? 〇没有 〇有

小儿要求禁食时间:禁食___小时 禁饮___小时

气道: 〇张口度___指 〇甲骸距___指

〇短颈 〇肥胖 〇颈部受阻

病 患 检 查 资 料

ASA 分级:

1 2 3 4 5 预定麻醉方式:

〇全身麻醉 〇椎管内麻醉 〇神经阻滞 〇局麻 〇暂缓手术

备注:

麻醉医师: ____________年_______月_______日