标准化表格1

目录

1.安全培训/活动记录表 2.会议记录/评审表 3.工艺安全评审表

4.公司、部门、班组三级（岗前、转岗）培训记录卡 5.隐患整改通知书 6.隐患整改回执单 7.变更申请表 8.变更验收表 9.事故原因分析表 10.调查询问笔录

11. 安全环保评审记录 12.惩戒通知 13.JHA作业危害分析 14.SCL专项安全检查表 15.公司安全环保综合检查表 16.部门安全环保综合检查表 17.剧毒品使用申请表 18.安全设施检查表

19. 年 级安全培训教育记录表 20.事故/事件台帐 21.隐患整改台帐

22.环境因素识别和评价控制表

23.职业健康安全危险源识别和风险评价控制表 24.劳动防护用品发放记录表 25.QES考核表

安全培训/活动记录表

公司级 部门级 班组级 主题 方式 地点 主管领导 参加人员（共 人） 时间 主讲人 安全员 内容摘要 考核合格率 效果评价 评价人：

会议记录/评审表

会议主题 会议主持人 会议时间 参加会议人员（共 人） 会议记录人 会议地点 会议记录/评审

工艺安全评审表

评审主题 评审主持人 评审时间 参加评审人员（共 人） 记录人 评审地点 工艺简述： 危险性分析： 安全控制措施： 评审结论：

公司、部门、班组三级（岗前、转岗）培训记录卡

姓名 性别 部门 年龄 车间及班组 健康状况 岗位 以往工作 公司简介、企业文化和公司人力资源管理政策： 1、公司简介、发展历程及企业文化； 2、员工手册； 3、员工考勤及休假管理规定； 4、激励体系（VDMS第三层次文件政策）； 5、利尔故事会； 6、培训考核、培训反馈及培训总结。 安全教育： 1、公司整体安全概况，包括危险物料、各种设备、环境、人机危险源及控制措施，可能发生事故及控制措施（5学时）；2、安全生产法、四川省安全生产条例等法律、法规（4学时）； 公司教育 3、近年来发生的安全事故及“四不放过”分析（4学时）； 4、公司质量、安全、环保体系及安全标准化相关知识（4学时）； 5、新员工安全培训光碟（2学时）； 6、消防知识及安全防护器材使用方法（2学时）； 7、QES惩戒办法（1学时）； 8、安全考试及学习体会（2学时）。 教育时间：从 月 日至 月 日，共 学时 考试成绩： 教育负责人签字： 教育内容摘要： 1、部门、车间及现行的规章制度情况介绍（1学时）； 2、安全生产法律法规、安全操作规程学习（1学时）； 3、部门安全管理制度，安全岗位责任制学习（2学时）； 4、公用性安全操作规程学习（《安全用电操作规程》、《高空作业安全操作规程》、《起重作业安全操作规程》及《动火安全操作规程》等）（5学时）； 5、《MSDS数据库》及应急手册学习（4学时）； 6、《事故案例（一）（二）（三）（四）（五）》及近期发生事故学习，结合讲述“四不放过”原则，“三不违章”及“三不伤害”思想讲解（4学时）； 7、重大危险源及应急救援预案/措施（2学时）； 8、安全消防及劳动防护用品器材使用维护知识（干粉灭火器、空气呼吸器、3号过滤罐等），灭火三要素及灭火防爆原理； 9、生产过程中容易出现的安全事故的防护介绍（4学时）； 10安全标准化作业要求，职业卫生防护知识介绍（2学时）；11、岗位危险源及环境因素介绍及防治措施。 教育时间：从 月 日至 月 日，共 学时 考试成绩： 教育负责人签字： 部门、车间教育 教育内容摘要： 由班长或课题负责人进行教育。包括岗位生产工艺流程、生产设备、岗位安全操作规程等安全注意事项，岗位间工作衔接配合的安全卫生事项，典型事故案例，安全装置、劳动防护用品（用具）的性能及正确使用方法等内容。 班组教育 教育时间：从 月 日至 月 日，共 学时 考试成绩： 教育负责人签字： 受教育个人意见 部门、车间意见 人力资源部门意见

签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日

隐患整改通知书 利尔化学股份有限公司 受检单位 隐患整改通知书 检查部位 措施 建议 整改时间 签发领导 年 月 日前整改完，在此之前立即采取有效措施，确保安全。 检查负责人 检查单位 接收负责人 建立编号： 通知书编号 （ ）隐患第 号 隐患内容 第一联 EHS部存留 填写人： 填写日期： 年 月 日

隐患整改通知书 利尔化学股份有限公司 受检单位 隐患整改通知书 检查部位 年 月 日前整改完，在此之前立即采取有效措施，确保安全。 检查负责人 检查单位 接收负责人 建立编号： 通知书编号 （ ）隐患第 号 隐患内容 措施 建议 整改时间 签发领导 第二联 整改部门存留 填写人： 填写日期： 年 月 日

隐患整改回执单 利尔化学股份有限公司 隐患整改通知书 建立编号： ： （ ）隐患第 号《隐患整改通知书》所列整改项目： 已于 年 月 日整改完毕，请验收。 单位： 单位负责人： 年 月 日 整改措施（包括 预防措施、教育） 验收人： 年 月 日 第三联 整改完成后返回EHS部

变更申请表

变更名称 申请部门 申请人 日期 变更内容具体说明： 风险分析情况：（提供附件：MSDS、危险源识别、JHA作业危害分析等） 拟采取的控制措施： 部门（车间）意见： 部门（车间）负责人/日期： 技术审核意见： 技术审核负责人/日期： EHS审核意见： EHS部负责人/日期： 总经理助理审核意见： 总经理助理/日期： 审批意见： 审批人/日期： 备注：（若增加风险分析和相关的控制措施，应有批准人的签名认可。）

变更验收表

变更名称 责任部门 验收组组长 验收组成员 验收意见： 姓名 变更申请日期 部门 部门 姓名 验收日期 职务 部门 验收组长/日期： 整改措施（如需要）： 整改验证情况： 整改验证人/日期： 备注：（需纳入文件、标准管理的项目请注明）

（部门） 班关于 的（未遂）事故

原因分析表

岗位 操作者 时间 班次 事故经过与原因分析： 岗位操作者： 年 月 日 纠正与预防措施： 班长： 年 月 日 班组处理意见： 班长： 年 月 日 部门意见： 部门主管： 年 月 日 注：包括安全、质量、操作、不合格等事故。

调查询问笔录

事故（事件）:

询问地点：

询问时间： 年 月 日 时 分至 时 分

调查单位：

询问人：

记录人：

被询问人：姓名 职务

联系电话

询问内容 ：

被询问人签名： 年 月 日 调查人员签名： 年 月 日

第 页，共 页

调查询问笔录

被询问人签名： 年 月 日 调查人员签名： 年 月 日

第 页，共 页

安全环保评审记录

评审检查组长 参加部门 参检人员 评审检查时间 评审检查意见 评审检查结论 整改验证记录 验证结论：合格 □ 不合格 □ 验证人/日期：

惩 戒 通 知

部门(单位)： 序号：

月 日 时 员工在 （地点）违反了 规定，按照《作业现场QES违规惩戒实施细则》第 条，应惩戒 元。 接此通知后，请通知并督促有关人员在三个工作日之内交纳罚金。

JHA作业危害分析

作业岗位： 作业内容：

分析人员： 分析日期： 审核人： 审核日期： 序号 1 工作步骤 工作危害 控制措施 2 3 4 5 6

SCL专项安全检查表

单 位： 设备名称： 区域： 分析人员： 日 期： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检查项目 检查标准 未达标准的主要后果 现有控制措施 建议整改/控制措施 公司安全环保综合检查表

受检部门（区域）： 检查成员： 检查日期： 项常规检查内容 目 1 班组日常安全检查 2 3 4 5 6 7 安全设施维护 危险源及环境因素识别 监视、计量器具 关键装置及重点部位 交接班记录 隐患自查、整改 检查方法 查记录、询问 看、查记录 查记录、询问 看、查记录 看、查记录、询问 查记录、询问 查记录、询问 现象描述 达标要求 1.按频率进行检查（每周1次） 1.有责任人，有效使用； 2.符合《安全设施管理制度》要求 1.充分识别，员工知晓； 1.车间有台帐，现场标识有效； 2.设备处于有效状态 1.有巡检记录，落实责任人 有记录，有安全内容 1.有台帐，落实整改项及验收； 2.符合《安全环保检查和隐患治理管理办法》要求 1.设置合理，无挪用现象； 2.符合《安全设施管理制度》要求； 3.符合《消防管理办法》 1.配置齐全，无过期药品； 2.符合《应急救援器材及药品配置管理办法》要求 1.措施内容齐全，员工会操作实施； 1.种类齐全，培训到位 1.严格穿戴，及时发放； 2.符合《劳动防护用品管理办法》要求 1.按频率进行培训（每周1次） 2.符合《安全教育制度》 1.物料存放有序，标识清晰 1.无跑冒滴漏，无严重腐蚀 1.有防静电跨接，有避雷措施 符合程度 验证时间 验证人 8 消防器材设置 看、查记录、询问 9 应急物资（药品、器具） 看、查记录 查记录、询问 查记录、询问 看、询问 查记录、询问 看、询问 看、询问 看、询问 看、听、询问、查记录 现象描述 符合程度 验证时间 验证人 10 应急救援措施 11 危险化学品档案（MSDS） 12 劳保防护用品 13 班组日常安全培训教育 14 15 16 17 18 19 20 项目 1 物料存放 公用工程管网 防静电、防雷措施 生产现场 1.现场符合安全环保生产要求 特殊检查内容 大型安装、拆除作业JHA分析 检查方法 查看分析方案 达标要求 1.有方案，分析内容完善 2 3 大型安装、拆除作业人员培训 动火作业 查看培训记录 查看作业证、作业现场查看 1.有培训记录， 1.按照要求开具作业证，现场符合动火条件，相关人员责任落实； 2.符合《作业安全操作及许可证管理制度》要求 1.按照要求开具作业证，现场符合作业条件，相关人员责任落实； 2. 符合《作业安全操作及许可证管理制度》要求 1.按照要求开具作业证，现场符合动火条件，相关人员责任落实； 2. 符合《作业安全操作及许可证管理制度》要求 1.按照要求开具作业证，现场符合用电条件，器材符合要求； 2. 符合《作业安全操作及许可证管理制度》要求 1.按照要求开具作业证 1.按照《变更管理制度》要求执行 1.按频率进行检查（每月2次） 1.按频率进行培训（每月2次） 2.符合《安全教育制度》 1.按照《项目安全环保评审管理办法》要求执行 部分现象 检查第（）项 照片1 检查第（）项 检查第（）项 4 进入受限空间作业 查看作业证、作业现场查看 5 高空作业 查看作业证、作业现场查看 6 7 8 9 临时用电作业 检维修作业 变更管理 部门、车间级安全检查 查看作业证、现场检查作业器材 查看作业证 查看变更方案、培训等资料 查看检查记录、抽查检查结果 查看培训记录、抽查培训效果 查资料、现场查看 10 部门、车间级安全培训 11 试生产前安全环保检查 照片2 检查第（）项 照片4 照片3

部门安全环保综合检查表

检查人： 检查时间： 检查检查内容 项目 检查标准 检查方法 检查情况 整改措施及时间 整改时间 确认人

剧毒品使用申请表

表号：

序号：

申请部门 申请时间 申请人 申请使用剧毒品的名称： 数量： 用途： 申请使用所提供的资料（附件）： 1、该剧毒品的MSDS和操作人员对该剧毒品的培训考核记录； 2、对剧毒品使用后的废弃物的处理程序； 3、对剧毒品在储存、使用等过程中发生事故（包括环保事故、职业健康安全事故）的应急处理措施； 4、《环境因素识别表》； 5、《危险源登记表》； 6、剧毒品分析检验标准及方式方法； 7、其他资料。 评审意见（如经过评审时）： 评审参加人员签名/日期： 使用部门意见： 使用部门负责人/日期： EHS部意见： EHS部负责人/日期： 管理者代表意见： 签名/日期：

安全设施检查表

表号：

部门： 车间： 检查人： 检查时间： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查对象 配制数量 配制标准 检查标准 检查依据 检查方法 运行情况 存在问题 处理意见 备注

年 级安全培训教育记录表

序号 姓名 性别 培训日期 课时 分配部门 培训人 考核 备注

事 故/事 件 台 帐 单位名称： 年度： “四不放过”处理 序号 事故时间 事故/事件名称 直接责任人 直接领导 生产线 事故类别 伤亡人数 损失大小 救援过程 事故教训事故经过 原因分析 及整改预防 班组（车间）处理意见 部门处理意见

隐 患 整 改 台 帐 部门（车间） 隐患编号 隐患名称 隐患来源 (检查日期） 生产线 原因分析 整改措施 班组 计划 完成日期 整改 整改人 负责人 验证人 验证 日期

环境因素识别和评价控制表

部门： 表号： 状态 时态 环境影响 污染物种类 排部 门 及 序 号 产 生 或 使 用 点 活 动 产 品 服 务 环 境 因 素 正常 异常 紧急 过去 现在 将水大噪声 固废 土地 资源 社区 其发生率 a 来 体 气 他 频放值与法规标准值之比b 评价 能源资源 影响范围及程度c 可恢复或可持续性d 是公众媒体关注度e 因子最大值M 年均单耗量f 可节约潜力g 环境因素得分X 否重要环境因素 优先级别 处 理 及 控 制 措 施 控制效果评价 识别、评价参与人：

职业健康安全危险源识别和风险评价控制表

表号：

部门： 序号： 风需要采控制以往事涉及相险危险源 现有控制措施 取的措效果故记录 关方 等L E C D 施 评价 级 判别依据：Ⅰ.不符合法律、法规要求； Ⅱ.曾发生过事故，仍未采取有效措施； Ⅲ. 相关方合理抱怨或要求； Ⅳ. 直接观察到的风险； Ⅴ. 定量评价（LEC法，D=LEC）。 效果控制评价：每年度对控制效果进行评价，新增加的及时进行识别和评价。 作业活序动/设备/号 人员 可能导致事故/事件/影响 定性判别Ⅰ-Ⅳ 作业条件危险评法（Ⅴ） 识别、评价参与人：

年 月员工个人劳动防护用品领用记录表（ 班）

姓名 口罩 洗衣粉 香皂 肥皂 毛巾 工作鞋 雨鞋 安全帽 电焊手套 帆布手套 胶手套 护目镜 过滤器 员工签字 工作服 注：劳保用品必须由班长发放到员工个人手中并由员工个人签字。以上表格中员工已有的劳保用品不属于月常规发放范畴的需每月确认。劳保用品必须按要求使用并爱护。本表班长保存，车间及部门检查。

部门： 车间： 姓名 ：

年 月QES考核表

序号 1 项目 安全职责 安全目标及考核 达成标准及扣分准则 部门或团队安全职责明确到每个岗位并上墙的加3分，每缺1个岗位扣0.5分。 所在部门或团队安全目标层层分解到个人，签订安全目标责任书，并每月对安全职责履行情况和安全目标进行考核的加3分，每缺1个人扣0.5分。 分 值 ≤3 ≤3 考评 得分 抽检情况 备注 2 3 新增危险源、环境因素，及时进行了识别和、更新并制定了相应安全操作规程或安全注意危险源、事项的每项加0.5分，以20分为上限。未进－20～环境因行及时识别、更新或未履行告知员工的手续，20 素 未制定相应安全操作规程或安全注意事项的每缺1项扣1分，每缺1人扣1分，以20分为上限。 新员工没有按照规定进行二或三级培训的扣10分/学时.人,培训学时不到24学时的扣1分/学时.人。 每月按QES体系及安全标准要求开展一次QES活动的加1分,两次以上的加1.5分，以培训记录为标准。抽查QES活动内容，如效果有效率在80%以上的加1分;连续抽查两个月达到培训等活动效果有效率在85%以上且记录要素正确的加1.5分;连续抽查三个月达到培训等活动效果有效率在85%以上且记录要素正确的加2分;以此类推进行考核；连续三个月QES活动开展形式有区别或有创新的加1.5分。没有开展的扣5分；连续三个月开展形式一样的、连续两个月活动有效率在80%以下的扣1分，以此类推。 制定了相应安全检查表，进行安全检查并记录的加2分;连续两个月按要求巡检并记录的加2.5分;连续三个月的以此类推。 对QES检查中发现的各种隐患自查自纠活动且自行组织隐患消除率在85%以上的加2分；没有开展或自行整改率在70%以下的扣2分。及时发现隐患并采取有效措施防止重大事故发生的一次加5分，应发现而未发现的扣1分/次，造成重大事故或后果严重本年度考核直接为不合格。 每月度无人员伤害和设备事故的加2分/月,出现一起人员伤害和设备事故的扣3分/人;半年内无人员伤害和设备事故的加2分（加在年度考评分上）,年度内无人员和设备伤害的加5分（加在年度考评分上，不与半年加≤0 4 培训教育 5 ≤8 6 安全检查 ≤7.5 7 隐患治理 ≤7 ≤2 8 安全事故 分叠加）。出现伤害事故未按照四不放过填写原因分析表并报质安部备案的扣10分/次。其余部门或团队加分减半。 人的不安全行为 依据公司《QES惩戒实施细则》，对本团队内人员的违规行为进行了处理，以《惩戒通知单》为准，加1分/次；明知是违章指挥或违章操作而不制止的的一次扣1分/次。 每个月应急器材、QES消防器材每班保证检查并保持整洁完好并记录、班组应急药品有效，使用时有登记，帐物一致的加2分；连续两个月达到要求的加2分，以此类推。检查中出现1处不符合的扣0.5分,两处扣1分,以此类推。 检查表及记录保管完好，记录清晰能保证随时查问的加１分／次；否则检查时发现的扣１分／项。 无定值 9 10 应急器材 ≤24 11 记录控制 ≤1 －5～3 12 所在部门或团队员工QES意识强,防护用品按要求使用,检查时能回答出岗位危险源及风QES意识 险因素并知道准确的防护措施的加3分/次;否则扣5分/次。 团队所辖范围内安全标识清晰、干净、整洁、规范加2分／次，否则扣2分／次。安全标识符合“安全标准化原则要求”并有创新的，加1分／次。团队全员正确佩戴安全标识，加1分／次，否则扣0.2分／人·次 ≤4 13 安全 标识 14 全员正确穿戴和使用劳保用品［含服装鞋帽、劳保用手套、口罩、护目镜、耳塞、安全帽（必须品使用 系绳至下颚）、安全带等］加3分／次，否则扣0.2分／人·次 特殊考评 总计 ≤3 15 16 17 对安全标准化、环保、质量工作的建议 QES员： 说明：1、考核起点分数为60分。