电子病历基本规范制度

（试行） 第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章 电子病历基本要求

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照国家卫健委《病历书写基本规范》执行，使用国家卫健委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。

第三章 实施电子病历基本条件

第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：

（一）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数

据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。

（二）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（三）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（四）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第四章 电子病历的管理

第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。

第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身

份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提

供。

第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

抗菌药物管理制度

1 根据原国家卫健委《抗菌药物临床应用管理办法》(国家卫健委令第84号)、国家卫生计生委办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发[2015]142号)、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》、《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》(国卫办医发[2017]10号)、《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》(国卫办医发[2018]9号)、《上饶市广信区人民医院临床抗菌药物使用与管理实施细则》等文件，结合我院临床用药实际情况，制定本制度。

2 本制度适用于全院门诊、急诊、住院患者的抗菌药物合理应用管理。

3 抗菌药物管理工作组的相关工作具体参见实施细则。 4 医务科、院感科和药剂科具体负责医院抗菌药物临床使用的考核。医院实行奖罚制度，对抗菌药物临床合理使用执行较好的科室，每月绩效考核给予必要的奖励，较差的将与科室、个人绩效考核挂钩或用药权限降级。具体指标如下: 4.1全院抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下。

4.2年度全院住院病人抗菌药物使用率力争控制在60％以下。

4.3 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％ 4.4 门诊患者抗菌药物处方比例力争<20%，急诊患者抗菌药物处方比例力争<40%。

4.5 微生物检验率:其中接受抗菌药物、限制使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率分别不低于30％、50％、80％。我院院感科应每月根据全院送病原学检查标本数据计算送检率。

5 抗菌药物实行分级管理

5.1 根据抗菌谱、抗菌特点、临床疗效、耐药性、安全性、价格等因素将抗菌药物分为非限制级、限制级、特殊使用级。

5.2 具体药物分级及医生权限、药师调配权限参见《上饶市广信区人民医院临床抗菌药物使用与管理实施细则》。

5.3 特殊使用级抗菌药物会诊规定参见《上饶市广信区人民医院临床抗菌药物使用与管理实施细则》。

6 外科围手术期预防应用抗菌药物规定

围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术相关部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢菌素，避免选用超广谱抗菌药物，喹诺酮类药物只用于预防泌尿外科手术围手术期感染。

6.1 给药方法:首剂通常在术前0.5-1小时内开始使用，是指抗菌药物进入手术患者体内的血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度，如手术超过3小时或失血量大于1500毫升的，术中追加一(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)。若将万古霉素、喹诺类药物用于预防，则为手术前2小时用药。剖宫产手术在结扎脐后用药。

6.2 清洁手术预防用药时间不得超过24小时。接受清洁-污染手术的手术时预防药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污手术可依据患者情况酌情延长。

6.3 清洁手术中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。

6.4 外科系统围手术期抗菌药物使用季报告制度:我院药剂科应每月对清洁手术围手期抗菌药物使用进行合理性点评及汇总，对抗生素监测网每月抽取的手术病例进行合理性点评。每季度向抗菌药物管理工作组报告使用是否合理等情况。

7 抗菌药物联合用药原则

7.1 严格掌握联合用药的原则和指征，以达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。

7.2 联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖甙类等)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况

a 病原体不明的严重感染。

b 单一药物不能有效控制的混合感染。 c 单一药物不能有效控制的严重感染。

d 单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。

e 联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。

f 需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。

8 门诊抗菌药物使用规定

8.1不得使用特殊使用级抗菌药物。 9 抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制

建立抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。药剂科及临床药学室、院感科、检验科三方讨论后，根据每季度细菌耐药监测情况对相关科室提出用药调整方案，适当控制某些科室的抗菌药物使用。

9.1 对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。

9.2 对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，及时通报本院医务人员慎重经验用药。

9.3 对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，及时通报本院医务人员参照药敏试验结果选用。

9.4 对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

10 抗菌药物遴选

10.1 我院遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。

10.2 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理、药物治疗三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

10.3 抗菌药物临时采购参考我院临时用药管理制度 11 抗菌药物临床应用监测与评价制度

11.1 医务科和药剂科定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测;根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，临床科室对未达标的监测指标必须加以改进。

11.2落实抗菌药物处方点评制度，采购、调剂制度。参见《上饶市广信区人民医院临床抗菌药物使用与管理实施细

则》。

12 对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理的制度。

12.1 各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，按照要求及时填报有关信息。

12.2药剂科定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行分析，提出改进措施。