４８８颅脑损伤后运动功能障碍的康复高晓平颅脑损伤是一种常见的创伤，统计发现颅脑外伤有逐年增多的趋势，交通和意外事故占第一位，其次为跌倒或为被倒塌之物砸伤。汶川地震导致的大量颅脑损伤患者绝大多数为被倒塌之物砸伤。地震导致的颅脑损伤很少是孤立的，大多数并发有身体其它部位的严重损伤，如四肢的创伤和内脏的损伤，因而必须进行全面检查。一般来说颅脑损伤占全身各处损伤的１０％～２０％，仅次于四肢伤，居第２位，但死亡率居首位。脑不仅生理功能重要，而且一旦受损无论是神经元结构的修复或功能障碍的恢复都相当困难。因而严重颅脑损伤不仅死亡率高，而且致残率也高。颅脑损伤所致的残疾种类繁多，诸如运动障碍、意识障碍、智能障碍、精神心理异常、感觉障碍、语言障碍，以及视觉、听力和嗅觉障碍等等，有些患者甚至长期昏迷不醒，或呈植物状态生存。本文仅就颅脑损伤后的运动功能障碍加以叙述。一、颅脑损伤后运动功能障碍的类型颅脑损伤后可因两方面原因导致运动功能障碍：脑器质性损害造成的运动功能障碍和由并发症造成的继发性运动功能障碍。１．脑器质性损害造成的运动功能障碍躯体运动受神经系统控制。随意、精确、协调和快速的运动需在各级中枢的调节控制下才能完成。与运动相关的脑组织损伤后将导致相应的运动功能障碍，随损伤部位不同可出现锥体系症状、锥体外系症状和小脑症状。这些症状既可由原发性脑损伤（如脑挫裂伤、原发性脑千损伤引起，亦可因继发性脑损害（如颅内血肿）所造成；前者在伤后立即产生，后者在伤后逐渐出现和加重。（１）锥体系症状：锥体系是运动系统最重要的组成部分之一，其功能是支配下级运动神经元，对各肌群进行控制。大脑皮质就是通过锥体系并在锥体外系的辅助下，支配下级运动神经元而迅速产生随意、协调和精确的运动。颅脑损伤时容易损及锥体系。因而因颅脑损伤导致的运动功能障碍以锥体系症状最为常见。一旦锥体系受损，由其支配的相关随意肌即出现不同程度的上运动神经元瘫痪；由于受损部位和范围不同，可分别表现为单肢瘫、偏瘫、三肢瘫和四肢瘫。大脑皮质或皮质下白质局限性损伤可造成单肢瘫，但由脑损伤而产生完全性单肢瘫者临床上比较少见。因脑损伤而出现截瘫、三肢瘫或四肢瘫者亦不多。截瘫和三肢瘫多因顶部矢状窦附近脑损伤引起；四肢瘫虽可由波及双侧皮质运动区的广泛性脑损伤引起，但多系脑干损伤所致。脑损伤所致的肢体瘫痪中，以损伤灶对侧偏瘫最为多见，在大脑皮质、内囊或脑干损伤时均可出现．尤以大脑皮质运动区受损时最为常见。由于皮质运动区面积相当广泛，作者单位：２３００２２安徽医科大学第一附属医院康复医学科 而损伤灶往往比较局限，因而瘫痪常为不完全性，上、下肢的瘫痪程度也可能并不一致。右利手者如果左侧大脑半球受损，还可伴有言语障碍。颅脑损伤时内囊受损不仅导致偏瘫，还可同时出现偏盲和偏身感觉障碍，即”三偏”症状。锥体系受损患者在后期一般呈痉挛性瘫，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并可出现踝阵挛、髌阵挛。以及巴彬斯基征、霍夫曼征等病理征。肌张力增高在上肢以屈肌为主，下肢以伸肌为主。具体表现为上肢向躯十靠拢、置于胸前，肘关节屈曲、旋前，腕关节掌屈，指关节屈曲；下肢髋关节直伸、内收，踝关节跖屈，足内翻。（２）锥体外系症状锥体外系也是运动系统的重要组成部分，包括了锥体系以外所有的运动神经核和与运动有关的神经传导束，因此在解剖上范围广泛、分散而复杂。基底节是锥体外系的一个主要部分，是锥体外系的重要调节整合部位。锥体外系还包括脑干的一些神经节核团，如红核、黑质、丘脑底核和网状结构，以及一些联系纤维。由大脑皮质发送的神经纤维通常经由某些基底节核团和网状结构、再经神经元接替至脊髓。前庭、小脑系统虽也属于锥体系以外的平衡运动系统，但由于传统习惯，解剖学中往往将其进行叙述。锥体外系的功能是主管不随意运动，即在运动过程中不随意识支配的部分，如肌肉的紧张度及其调节、运动的幅度及其调节等等。但无论是解剖上和功能上，锥体外系和锥体系均有密切关系。锥体外系症状多由内科疾病引起，但颅脑损伤若累及基底神经节、丘脑底核、黑质、红核、脑干网状结构、小脑齿状核和下橄榄体等处时也可出现锥体外系症状，即肌张力变化和异常运动，包括肌张力增高、运动减少和肌张力降低、运动增多两大征群。导致运动障碍，但不及锥体系症状多见。（３）小脑症状小脑与运动皮质、脑干及脊髓均有密切联系。它既接受来自肌肉、肌腱、关节和皮肤感受器以及视、听和前庭器官的信号，也接受由运动皮质和其他运动中枢传来信号。所有这些信号经小脑进行分析和整合后，再由传出纤维输送至红核、前庭神经核和脑干网状结构。正是通过这些联系，小脑能在中枢神经系统的所有水平对运动活动进行协调。小脑的主要功能就是调节躯体运动，是使复杂的运动系统得以成为一个整体的协调中枢。此外。小脑还具有启动大脑皮质活动．从而发动肌肉收缩的作用。颅脑损伤损及小脑（如小脑挫裂伤、颅后窝血肿压迫小脑）和脑干损伤累及小脑红核束、小脑丘脑束或橄榄核小脑束者可出现小脑性运动失调症状，如协调运动困难、步态不稳、辨距不良、意向震颤、平衡不良、肌张力低下等等，均可影响运动功能。２．并发症造成的继发性运动功能障碍传统观念认为重型颅脑损伤患者必须静卧或镇静制动，昏４８９迷患者更是长期卧床不起。由于缺少活动，加之关节长期处于节，肌肉组织的挛缩和畸形。快速牵拉一肌梭兴奋一肌张力增非功能位置，久而久之可发生关节活动度受限、关节强直、挛缩高；缓慢持续牵拉一激发抑制反射一肌张力降低一痉挛缓解。变形和肌肉软弱无力。从而产生包括运动功能障碍在内的一系（３）改善肌力的训练：①重点是加强软弱无力肌群的力量列二次性损害，妨碍功能恢复，导致残疾或使残疾加重。例如训练；②痉挛期患者应避开会加重痉挛肌群的肌力训练；③肌卧床患者踝关节往往自动跖屈，膝关节和髋关节则自动屈曲，力训练的时间不宜过长，过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌如果不及早进行关节的全程主动或被动运动予以对抗，将使这痉挛。一不合理姿势持久存在，从而导致畸形；而踝关节和膝关节即（４）改善关节活动范围的训练：使只有１５。的屈曲畸形就将影响直立。事实上，如果能对这一（５）平衡训练：包括ｌ级静态平衡、２级自动态平衡、３级他问题的危害有充分认识。并及早进行干预（如维持合理体位、肢动态平衡；①坐位平衡练习；②站立平衡练习：可以先在直立床位，按时转换体位，尽早开始功能训练），因此种原因引起的不上或直立架上体会站立的感觉，然后练习由有依托到无依托的良后果即有可能得以避免。站立、双腿站立、并腿站立；③坐位起立平衡；④步行平衡练习。二、颅脑损伤运动功能障碍的康复治疗（６）步态训练：①训练前准备：步行前患者必须能保持坐位１．康复治疗原则和立位的平衡，在帮助下能完成步行的分解动作如：重心的前颅脑损伤运动功能障碍的康复治疗方法涉及的内容很多。后、左右移动，健侧和患侧下肢的的单腿站立等；②平行杠内训其中以运动疗法为主。目的是通过系统的、有选择、有针对性的练；③室内行走：平地、坡地、阶梯；④在活动平板上练习行走；方法，抑制和控制低级中枢的原始反射活动，加强高级中枢对⑤室外行走。低级中枢的作用，降低异常肌张力引起的肌痉挛，打破异（７）日常生活活动（∞ｔｉｖｉｔｉ伪ｏｆｄａｉｌｙ，ＡＤＬ）训练：ＡＤＬ是指常的痉挛模式，逐渐恢复分离的、精细的和可以控制的功能活为满足日常生活活动所需要的一种最基本、最具有共同性的生动。为达到此目的，治疗中应遵循以下原则：活能力，包括进食、穿衣、大小便、个人卫生和行走，即通常所说（１）灵活应用以神经肌肉促进技术等各种康复治疗手段。的衣、食、住、行。促进瘫痪肢体早期软弱无力肌群的收缩。抑制瘫痪后期出现的（８）作业疗法（０ｃｃｕｐａｔｉｏｎａｌｔＩＩｅｒ印ｙ，０Ｔ）：０Ｔ是指应用与日肌痉挛。恢复对肢体的控制能力。常生活、工作有关的各种作业活动和工艺过程、指导残疾者或（２）治疗中不断纠正异常的运动模式，尤其需注意纠正瘫已经部分恢复功能的患者，有目的的和有选择地进行某项活痪上肢的屈肌痉挛模式和下肢的伸肌痉挛模式，尽可能地恢复动，以进一步改善和恢复身体、心理和社会方面的功能。其重正常的姿势和步态。点又在于增强手的灵活性、眼和手的协调性、对动作的控制能（３）治疗中强调一对一的治疗方式，加强对患者的监督与力和工作耐力，以进一步提高和改善其日常生活能力。指导，要注意动作完成的质量。（９）支具和辅助具的使用：通过支具和矫形器的应用。可牵（４）要求患者积极配合治疗，以主动活动为主，被动活动为张痉挛的肌肉、防止关节挛缩、改善行走步态；辅。提倡重复训练，强化正确规范的动作。（１０）理疗：生物反馈治疗、功能性电刺激（ＦＥＳ）。（５）应与临床治疗紧密配合，一旦病情稳定，应争取早期进３．各个时期的康复治疗行康复治疗。在治疗中如出现某些并发症或病情反复，宜及时急性期：脑外伤病人的生命体征稳定，特别是颅内压持续协商处理。２４小时稳定在２．７ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）以内即可进行康复治疗。康（６）应根据每个患者的实际情况制订相应的短期的、长期复治疗方法如下：的康复治疗目标。有可能恢复实用肢体功能者应加强患侧肢（１）注意维持床上正确体位并定时变换体位：昏迷状态长体的功能训练；有可能恢复辅助肢体功能者应加强双侧肢体的期静止化，体位及肢位固定化易产生褥疮及肢体畸形挛缩，每２功能训练；对于失用肢体的患者应加强健侧肢体的替代训练。小时变换１次体位，肢体保持良好位置有助于褥疮及肢体畸形总之。最后的康复目标是达到日常生活自理。挛缩的预防。（７）针对病变的不同时期，采取多种康复治疗手段，从不同（２）按摩和关节被动活动：脑外伤常累及皮质下弥漫性轴的方面帮助患者恢复功能。索损伤以及累及脑干网状结构而引起意识障碍，且昏迷状态多２．康复治疗的基本方法数是长期静止化，加上去脑强直及去皮质强直产生的异常肌张（１）神经肌肉促进技术：这是瘫痪患者常用的康复治疗技力增高，很容易发生肌挛缩及关节挛缩。因此关节被动活动训术之一，该技术是通过遵循人体神经发育的自然规律，调整和练，保持关节活动范围是必要的。每日ｌ一２次的全身肢体各改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性，以实现高级中关节被动活动３—５次。手法要轻柔，避免疼痛及异位骨化产枢对神经肌肉组织的重新支配．涉及这个技术的方法很多，比生。较有代表性的是ＢｏｈｔＩｌ技术，Ｂｍ加ｓｔｍｍ技术及本体促进技术（３）床上主动运动：对轻、中度脑外伤已清醒者可引导患者（ＰＮＦ）。未瘫痪的肢体做主动运动；（２）肌牵张技术：通过对不同部位关节，肌肉的缓慢或快速（４）坐位训练：早期坐位训练是一个有争论的问题。反对牵拉，可以改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关者认为在脑外伤时常伴有高颅内压存在，应保持绝对安静，过 ４９０早坐起易发生脑疝的危险性。赞同者认为脑外伤伴昏迷病人卧床时间长，易发生位置性低血压，故应尽早进行坐位训练。是否早期坐位训练因病人病情而异，根据病人病情障碍程度进行层次化康复。病情重、昏迷重、合并症多、持续颅内压高于３．神经促进技术中的抑制性手法降低肌张力；借助支具或夹板缓慢牵张肌肉，降低肌张力，防止关节挛缩。解痉药物：肌肉松弛剂、肉毒素等；（２）进一步加强患侧肢体的主动性、力量性、协制性运动，促进分离运动的进一步完善；（３）平衡练习：以坐位和立位２级３级平衡训练为重点，加强躯体协制能力，并注意矫正坐、立位的异常姿势，抑制患侧躯干肌的痉挛；尤其注意加强动态平衡能力训练，要求在各项活动中保持身体的平衡；（４）步态训练：先作步行分解动作练习，不要急于过早行走；（５）作业治疗：以健手带动患手完成一些简单的伸展性运动。如磨沙板训练；后期加强手的功能协调性训练；（６）日常生活能力（ＡＤＬ）训练；（７）实用步行训练：主要侧重步行的稳定性、节律性及实用性训练，同时进一步纠正步行中不正确的动作和姿势，彻底改变下肢的伸肌痉挛模式；根据大量文献报道，颅脑损伤后大部分神经功能可在６个月内恢复，并且可持续恢复至两年或更长时间。过去如有其他脑部疾患史或伤前酗酒，则可影响恢复进程，使康复难度加大。一般来说，儿童和年轻患者的恢复情况好于成人，即使有深度和较长时间昏迷，也较少有肢体运动功能后遗症。参考文献１３ｋＰａ（２５ｍｍ№）具发生脑疝的危险，严禁坐位。病情轻、昏迷浅、合并症少，颅内压稳定在２．７ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）以内，在严密监视下逐步坐起，头部位置由１５。、３０。、４５。、６０。、７５。、９０。分阶段进行。在进行中，一旦意识障碍加重、颅内压升高就应立即停止；（５）呼吸练习，保持呼吸道通畅：定时变换体位，体位引流，徒手帮助排痰即叩击、拍打胸背部等等均是有效的保持呼吸道、防止肺部感染的有效措施。对已清醒患者鼓励进行深长呼吸训练。恢复期：当患者病情稳定，颅内压持续稳定在２．７ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）以内后，即可转入康复病房进行进一步的康复治疗。但由于脑外伤部位之多发性及复杂性，除了肢体的运动问题外，还牵涉到认知、行为、协调及综合的问题。此外尚有颅神经感觉器官损伤、合并发生脊椎、骨骼、脊髓及周围神经损伤，使康复Ｔ作更加复杂。所以在对患者的运动功能障碍进行康复治疗时应同时针对患者的认知、言语、行为等功能障碍采取相应的康复治疗措施。该期运动功能障碍的表现为患肢肌张力逐渐增高，部分患者出现明显的肌痉挛，关节主动活动减少，肢体的运动控制和协调困难等。此期康复的目标是①进一步平衡肌张力包括抑制痉挛肌．易化拮抗肌活动；②促进更多分离动作的出现；③加卓大宏．中国康复医学．北京：华夏出版社，２００３：８２ｌ一８３５强对运动能力的控制；④恢复和改善患者的步行能力；⑤改善ＡＤＬ能力。常用的康复训练方法有：（１）缓解肌痉挛：采用抑制性体位，打破肌痉挛模式；采用２朱镛连．神经康复学．北京：人们军衣出版社，２００３：３３６—３４５３窦祖林．痉挛．北京：人们卫生出版社，１４４—１５９（２００７聊一ｌＯ收稿）应避免使用的非医学规范名词举例（括号内的为非医学规范名词）阿司匹林艾滋病白细胞鼻出血神经垂体腺垂体磁共振癫痫法洛四联症发绀反胃肺尘埃沉着病功能肝硬化（阿斯匹林）（爱滋病）（白血球）（鼻衄）（垂体后叶）（垂体前叶）（核磁共振）（癫痫）（法乐四联症）（紫绀）（返胃）（尘肺）（机能）（肝硬变）霍奇金病机制自主神经禁忌证库普弗细胞库欣病克罗思病凯尔尼格征抗生素抗感染治疗抗结核朗格汉斯细胞脑ｍ血脑卒中（何杰金病）（机理）（植物神经）（禁忌症）（枯否细胞）·（柯兴病）（克隆病）（克尼格征）（抗菌素）（抗炎治疗）（抗痨）（朗罕细胞）（脑溢血）（中风）脑梗死内镜穹隆食管围生期心脏压塞心排出量血红蛋白血细胞比容原发性高血压综合征子痫弛张热晶状体（脑梗塞）（内窥镜）（穹窿）（食道）（围产期）（心脏填塞）（心输出量）（血色素）（红细胞压积）（高血压病）（综合症、症候群）（子痫）（驰张热）（晶体） 颅脑损伤后运动功能障碍的康复
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：
高晓平
安徽医科大学第一附属医院康复医学科,230022安徽医学
ANHUI MEDICAL JOURNAL2008，29(5)3次
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