鼻内镜结合支撑直达喉镜治疗小儿喉乳头状瘤36例分析

医学信息　临床医学　ｂｆｆ．，ＤＩＣＡＬ　Ｆ０Ｒ＾¨棚Ｎ　Ｎｏ．７　２０１０　・１７５５・　但是有文献报道不缝合腹膜术后粘连发生率较缝合腹膜的高２．６倍－３】，本组　壁回缩可能推移或牵拉膀胱璜使其移位。④由下向上的连续缝合对腹膜形成　观察显示不缝合腹膜术后粘连发生率较缝合腹膜的高１．６３倍，有统计学差异。　向上的提拉牵引，可能促使膀胱顶向上移位更为明显。　另有学者认为采用高分子可吸收缝合线缝合膀胱反折腹膜与腹膜形成腹腔内　由上向下的连续缝合腹膜要求手术医生更仔细，既要保证腹膜裂口外翻。　的光滑面，可起到机械性的隔离作用，可以有效减少粘连的发生，减少粘连范　腹腔面光整，又要避免对腹腔肠管、大网膜的损伤，连续缝合，向下牵拉缝线。　围及粘连程度Ｌ４　Ｊ。还有研究认为纵切口式剖宫产术较Ｓｔａｒｋ式剖宫产术腹腔　保持腹膜裂口两惯４对位良好。术后腹腔粘连发生少，对膀胱正常位置影响较　粘连发生率约少一半　ｊ，因此本文主要对纵切口腹腔内粘连和腹膜缝合方法　小，有利于产妇康复和产后生存质量提高，在二次剖宫产术时方便术者操作。　对膀胱顶位置的影响进行了观察。　避免损伤膀胱，值得临床应用。　在进行剖宫产术腹膜的缝合时，腹膜裂口远端受耻骨联合牵拉，易于对　参考文献　齐，而腹膜裂口近端松弛，因此多数医生习惯于由下向上连续缝合的方法，使　［１］刘海元，郎景和．值得关注的亚学科一一腹膜外科学进展．中华妇产科杂　得缝合腹膜从外看对位良好。然而，当进行第二次剖宫产剪开腹膜时必须小　志，２００４，３９：２７８－２８０．　心对膀胱的损伤，这个危险因素可能是因膀胱顶位置上移引起的。本组病例　［２］　马彦彦，主编．新式剖宫产术．第１版．北京：科学技术出版社，１９９７：２３　对由上向下和由下向上两种连续缝合的方法进行了对比观察，发现由上向下　—２６．　的连续缝合对膀胱顶正常解剖位置影响较小，５８．３３％的膀胱顶处于正常位　置。没有膀胱顶明显上移。而由下向上连续缝合对膀胱顶正常解剖位置影响　［３］刘晓蓉．剖官产术中不同方式处理腹膜和反折腹膜末后粘连的比较．实　用妇产科杂志，２００６，１０：６０６；　较大，仅１８．１８％的膀胱顶处于正常位置，２７．２７％的膀胱顶明显上移。两种方　［４］ＡＬ—Ｔｏｏｋｓ．Ｐｌａｔｔ　ＲＴｕｌ　ａｎｄｉ　Ｔ．Ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｒｅｌａｔｅｄ　ｓｍａｌｌ—ｂｏｗｅｌ　ｏｂｓｔｒｍｃ—ｔｉｏｎ　法观察到的膀胱顶轻度上移无差别性。可以看出：①缝合腹膜可能造成膀胱　ａｆｔｅｒ　ｇｙｎｅｃｏｌ　Ｃ　ｏｐｅｒ—ｉｏｎｓ．Ａｍ　Ｊ　Ｏｂｓｔｅｔ　Ｇｙｎｅｃｏｌ，１９９９，１８０：３１３—３１５．　顶上移。②由上向下的连续缝合对膀胱顶正常解剖位置影响较小，可减少二　次剖宫产损伤膀胱的可能性。③膀胱顶上移总例数明显大于观察组腹腔术区　［５］　田辉．剖宫产术中不同方式处理腹膜和反折腹膜术后粘连的比较．中华　现代妇产科学杂志，２００６，１２：１０６９—１０７１．　粘连总例数，膀胱顶上移的原因不光是术后粘连，子宫复旧、术后按摩、腹膜腹　鼻内镜结合支撑直达喉镜治疗小儿喉乳头状瘤３６例分析　胥志斌　江西省抚州市第一医院耳鼻喉科。江西抚州３４４０００　【关键词】鼻内镜结合支撑直达喉镜；小儿喉乳头状瘤；治疗　ｄ０ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—１９５９．２０１０．０７．０９１　文章编号：１００６—１９５９（２０１０）一０７—１７５５－０２　喉乳头状瘤是小儿喉部最常见的良性肿瘤，儿童的乳头状瘤较成人生长　易忽略。我们的经验是：根据症状，颈侧位片检查及母亲有无生殖道疣的准确　快，且肿瘤好发于喉多个部位，由于其易复发和常需多次手术治疗等特点，使　病史进行初步诊断，但最后只有通过直达喉镜才可明确诊断，特别是病灶小，　临床处理较为棘手。临床上治疗方法很多，有采取支撑直达喉镜下显微手术，　颈侧位片检查不能显示的病例。症状本组患儿多以进行性声嘶加重、气促就　或使用ＣＯ２，ＹＡＣ．激光治疗，或微波治疗，或射频治疗。我们自２００２年６月一　诊。小儿喉部检查较难，纤维喉镜检查，小儿多不配合，所以我们常规均予颈　２００８年６月用鼻内镜集合支撑直达喉镜下治疗３６例喉乳头状瘤，现报道　侧位片，喉室多发现软组织病变，颈侧位片准确率高，８０％以上可诊断出来。　如下：　问病史：母亲有无生殖道疣，从母亲到儿童的垂直传播，母亲感染ＨＰＶ是小儿　１．资料与方法　喉乳头状瘤发病的危险因素，据研究证实小儿喉乳头状瘤患者母亲有生殖道　１．１临床资料：３６例中，男１６例，女２０例，首次诊断年龄９月一１０岁，平　疣占１／３—１／２，本组３６例占１６例，占４４．４％。　均年龄３．２岁，均以声嘶起病，进行性呼吸困难，发病时间为２０天一半年，病变　３．２有关气管切开的问题：／Ｊ，ＪＤ喉腔较成人窄小，肿瘤组织易引起通气　累及部位多为声带、前联合、声门下、喉室、室带等。术前呼吸困难２度以上１４　道的阻塞，加之肿瘤生长快，多发倾向，易于声门下发展。此外，本身小儿呼吸　例，其中８例行紧急气管切开。全部病例经病检均为乳头状瘤，未发现癌变例。　系统功能发育不全，易造成吸气性呼吸困难，需气管切开。必须注意的是，本　１．２治疗方法：３６例均用全麻后支撑喉镜下一般插入直径４ｍｍ０。鼻内镜　文观察到气管切开后有２例在气管内发生复发性乳头状瘤，且位置多在造瘘口　即可，如肿瘤暴露不好的，比如：前联合及声门下，可使用７Ｏ。镜，在显示屏监视　周围，套管远端的气管前壁或套管背部的气管后壁。因为乳头状瘤主要产生　下切除肿瘤。如乳头状瘤多发，多个部位，病变较严重，可用美敦力施美德公　于鳞状上皮和柱状纤毛上皮结合处，气管切开使新的鳞状上皮纤毛上皮结合　司的小儿专用直径４ｍｍ直线型，２７．５ｅｍ长，无齿软组织吸切器，吸切瘤体，转　处产生。气管切开有导致医源性扩散的可能或喉狭窄等并发症，应是临床重　速控制在２００—５００ｒ／ｒａｉｎ，尽量保护喉部正常组织，对残基和出血部位用肾上腺　视的课题。我们认为，气管切开对保持呼吸道通畅是必要的，但应严格掌握适　素棉片压迫止血，并用丝裂霉素涂布创面。术后均给予地塞米松静滴、喷喉，　应症，伴较轻喉梗阻者只需及时手术摘除瘤体重新建立通畅的呼吸道，即可避　未出现喉水肿，术中、术后未出现并发症。　免气管切开，而就诊时喉梗阻呈进行性加重或已达三度以上者，则不可避免需　１．３治愈标准：术后一年经喉镜检查未见明显复发者作为治愈，治疗后　紧急气管切开。另外，对边远山区医疗条件差，不能随诊及高复发性患儿，气　无呼吸困难，发音改善为有效。　管切开可以预防因肿瘤阻塞呼吸道而引起窒息的危险。气管切开后的患者如　２．结果　发现复发的，我们按常规收入住院，直达喉镜下切除复发喉乳头状瘤，不过术　平均随诊两年以上，治愈率３４％，有效率１００％，有明确复发２８例，所有复　中不再插管，换一次性气管导管，给氧部位改为气管切开处。　发者均再次手术，本组３６例中，１次手术８例，２次手术１３例，大于或等于３次　３．３有关丝裂霉素的问题：手术后留下的看似正常的喉粘膜上皮仍藏有　手术１５例，平均为２．９次。复发问隔时间从１月至１．６年，平均为４个月，年　病毒ＤＮＡ，我们使用丝裂霉素涂布创面。丝裂霉素是放线菌培养液分离到的　龄越小，复发间隔时间越短，手术次数越多。术后本组所有患儿未见明显喉气　一种天然抗生素，具有广谱抗肿瘤活性，可以抑制ＤＮＡ和蛋白质合成，有抗成　管狭窄发生。　纤维增生作用，它能有效减少喉部手术后的瘢痕形成，防止喉狭窄，对防止术　３．讨论　后喉蹼和瘢痕形成有一定的作用。但不一定明显减少肿瘤的复发和缓解病　３．１有关诊断的问题：儿童特别是婴幼儿稍有声嘶，家长认为是哭闹或　情。本组患儿未出现明显粘连现象，与丝裂霉素可能也有一定关系，更重要的　感冒所致。未引起注意，医生也因为门诊病人较多，小儿喉部检查不配合而容　是我们术中相对保守，未损伤粘膜下中固有层有关。