耳鼻喉科技术操作规范

耳鼻咽喉－头颈外科分册

鼻骨骨折复位术

鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2~3h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。

【适应证】

1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。

2鼻骨X线片显示骨折错位。

3如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。

【禁忌证】

1无特殊禁忌证。

2如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。

3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。

【操作方法及程序】

1闭合式复位法用1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻

醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。

（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。

（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。

（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。

（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。

2开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切

口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。

【注意事项】

1情绪异常紧张者可给予镇静药。

2合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。

3复位后勿挤压骨折处。

4昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。

鼻中隔黏膜下切除术

【适应证】

1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。

2鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛。

3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。

4鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。

5鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。

6为其他手术作准备。

【禁忌证】

1鼻腔或鼻窦有急性炎症。

2急性中耳炎、急性咽喉炎。

3全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。

4年龄＜18岁，鼻部发育未完全者。

【操作方法及程序】

1病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。

2切口。一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔

最前上部，下至鼻底部。

3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。

4在黏膜切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，

撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。

5用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁

骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。

6咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。

7全部弯曲骨切除后，检查中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出

碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。

8缝合黏膜切口2~3针，防止黏膜退缩、软骨暴露。

9双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。

【注意事项】

1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。

2软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。

3分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。

4裂。

分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕

鼻中隔成形术

【适应证】

1鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。

2鼻中隔偏曲引起反射性头痛。

3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。

4鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。

5鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。

【禁忌证】

1上呼吸道急性炎症。

2全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。

3妇女月经期。

【操作方法及程序】

1病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。

2切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中

隔最前上处部，下至鼻底部。

3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。

4游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，

直接分离软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除2~4mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分离偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。

5咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。

6全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取

出碎骨片，对合两侧鼻中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。

7缝合黏膜切口1~2针，防止黏膜退缩、软骨暴露。

8双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。

【注意事项】

1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。

2分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。

3裂。

分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕

鼻甲电烙、微波热消融

慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下层的慢性炎症，以黏膜肿胀、分泌物增多为特点。一般分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类。前者因鼻黏膜深层动、静脉功能紊乱，使鼻甲肿胀，黏液腺功能活跃使分泌物增多、黏稠。后者是以鼻黏膜肥厚、增生为特征的鼻炎。下鼻甲电烙、微波热消融是将电转换为热能，使增生的下鼻甲的组织崩解，瘢痕化达到下鼻甲减容，改善鼻腔通气功能。

【适应证】

下鼻甲肥大，以黏膜肥厚为主者。

【禁忌证】

下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及程序】

1用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置、范围，确定消融范围。

2 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜2次。

3用电凝器、双极电凝或微波天线烧灼增生、肥厚的下鼻甲组织。

【注意事项】

1仅烧灼明显肥厚处，不能广泛烧灼，以免黏膜损伤过多。

2下鼻甲后端应重点烧灼。

3可结合下鼻甲外移增加总鼻道通气道截面积。

4鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。

下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融

温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度控制在70℃以下的新一代射频消融设备。控制消融过程中的温度能减少射频消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。

【适应证】

下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。

【禁忌证】

下鼻甲骨性增大者。

【操作方法及程序】

1 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。

2用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。

3根据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或

微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。

4术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。

【注意事项】

1手术当时无法直视消融范围，需依据经验控制最终消融程度。

2不求一次到位，以防过度消融。

下鼻甲部分切除术

用机械的方法切除增生、息肉样变的下鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面积。

【适应证】

下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。

【禁忌证】

未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。

【操作方法及程序】

1 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。

2 0°或30°鼻内镜检查鼻腔，观察黏膜增生位置，确定切除范围。

3内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。

4电凝止血或填塞止血。

【注意事项】

1切除部位以下鼻甲后端为主。

2防止骨面暴露。

3切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。

4鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。

下鼻甲成形术

尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。

【适应证】

下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。

【禁忌证】

未经治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。

【操作方法及程序】

1 1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。

2 2％利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。

3下鼻甲向中线移位。

4于下鼻甲外下缘做L形切口，分离下鼻甲黏骨膜瓣。

5按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲实质。

6复位并填塞固定黏骨膜瓣。

【注意事项】

1切除范围适中，防止切除过多。

2对合切口，防止骨面裸露和延迟愈合。

3鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术。

【治疗原则】

1明确诊断，确认鼻塞的原因。

2应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丧失的程度，制定总体的治疗方案。

3先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异常及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨

大中鼻甲等；处理鼻息肉、鼻窦炎。

4慢性鼻炎者应先行保守治疗，使下鼻甲可逆性病变得到恢复。

5根据下鼻甲病变的情况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。

6术前对下鼻甲手术切除的范围进行研究，预测术后效果。应防止一次过多切除下

鼻甲组织引起无法纠正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。

鼻 腔 填 塞

鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可吸收材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不可吸收填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。

一、前鼻孔填塞

【适应证】

各种鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。

【禁忌证】

明确的鼻咽部出血。

【操作方法及程序】

1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。

2如患者状况许可，有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜

以减少疼痛。

3如观察到出血部位，可用不同的止血材料直接压迫出血点及周围组织，填塞材料

可用线栓住并固定于面颊部以防脱落和取出困难。

4如出血创面较大或暂时无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应

按顺序自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。

【注意事项】

1通常于填塞后48~72h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。

2鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。

3如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。

二、后鼻孔填塞

后鼻孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部达到鼻腔止血的过程。

【适应证】

前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。

【禁忌证】

明确的鼻腔前部出血。

【操作方法及程序】

1前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，观察较困难。

2如患者状况许可，有条件应用1％~2％丁卡因＋1％麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜

以减少疼痛。

3用1％丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。

4用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。

5将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。

6将导尿管自鼻前孔拖出，将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前

方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。

【注意事项】

1锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。

2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。

3填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。

4后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需注意防止窒息。

血 管 结 扎

对于经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者可考虑血管结扎。因鼻腔血供系颈总动脉，中鼻甲上部为筛前动脉和筛后动脉分布，中鼻甲平面以下为颈外系统供血。所以常用结扎方法有颈外动脉结扎和筛前动脉结扎。

【适应证】

经反复前后鼻孔填塞及内科治疗无法止血者，外伤或手术损伤大血管出血凶猛者。

【禁忌证】

凝血机制障碍所致的鼻腔出血。

【操作方法及程序】

1颈外动脉结扎

（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧胸锁乳突肌前缘。

（2）沿胸锁乳突肌前缘做6cm长的皮肤切口，中点约平甲状软骨上缘。

（3）切开皮下、颈阔肌，向后牵拉胸锁乳突肌，显露颈血管鞘。

（4）分离、显露颈外动脉，在甲状腺上动脉以上用中号线结扎颈外动脉。

2筛前动脉结扎

（1）患者平卧、常规消毒。1％利多卡因浸润麻醉同侧鼻根外侧和眶内侧皮肤。

（2）于内眦做弧形切口，在内眦韧带上方将眶筋膜与骨壁分离，深约2.5cm。

（3）显露筛前动脉和神经，丝线结扎。

（4）缝合切口，加压包扎。

【注意事项】

1注意区分颈内动脉和颈外动脉，前者无分支。

2结扎点应靠近甲状腺上动脉起始部，以减少结扎血管盲端血栓形成。

3分离筛前动脉时应防止眶筋膜撕裂。

上颌窦穿刺冲洗术

【适应证】

1亚急性和慢性化脓性鼻窦炎的诊断和治疗。

2通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。

【禁忌证】

1急性化脓性上颌窦炎炎症未控制。

2鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。

【操作方法及程序】

1血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。

2 1％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，

10~15min后取出。

3一手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，

掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约15cm处，使其紧靠下鼻甲根部，方向斜对同侧眼外眦，稍用力钻动，有落空感即表示穿刺针已经进入上颌窦内。

4拔出针芯，回抽无血，抽出脓液送检，温热生理盐水冲洗，然后，也可根据脓液

致病微生物培养药敏试验注入相应抗生素。

【注意事项】

1儿童头部需由家长或其他医务人员固定。

2穿刺部位及方向要正确，防止刺入眶内或面颊软组织。

3未能确定刺入上颌窦前，不要进行冲洗。

4冲洗前务必回吸针管无血方可进行。

5冲洗时如有阻力，需轻轻变动针头位置重新冲洗，仍有阻力，重新收缩中鼻道后

再行冲洗，若阻力仍大，不可勉强冲洗。

6出。

穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黄碱或肾上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取

7冲洗前后若无必要，尽量不要注入空气，防止气栓形成。

8穿刺过程中，若病人发生昏厥，必须停止穿刺拔出穿刺针，平卧休息，对症处理。

鼻内镜检查术

【适应证】

1疑为鼻炎、鼻窦炎或鼻中隔偏曲不能明确阻塞部位或分泌物来源。

2原因不明、部位不详的鼻出血。

3不明原因的嗅觉障碍。

4鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者镜下探明原发部位、浸润范围并进行活检。

5鼻腔异物镜下探取。

6寻找脑脊液鼻漏部位。

7配合鼻腔鼻窦手术及观察术前、术后改变。鼻内镜手术后的复查。

8任何其他检查如X线、CT等发现有鼻腔异常者。

【禁忌证】

无绝对禁忌证。

【操作方法及程序】

1患者取平卧位、坐位或半坐位均可，检查前用1％~2％丁卡因加1‰肾上腺素棉

片充分收缩麻醉鼻腔黏膜。

2自下鼻道进镜依次观察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻泪管开口、上颌

窦副口、鼻中隔，到达鼻咽部，观察鼻咽顶、咽隐窝、圆枕、咽鼓管咽口，边退镜边向上观察蝶筛隐窝、上鼻道、嗅裂，观察中鼻甲、中鼻道、钩突、半月裂、上颌窦自然孔、额隐窝。

【注意事项】

1充分收缩麻醉，轻柔操作，保护黏膜。

2按顺序逐一部位全面观察。

鼻内镜鼻窦手术

【适应证】

1慢性鼻窦炎及慢性鼻窦炎合并鼻息肉。

2鼻中隔偏曲。

3肥厚性鼻炎或泡状中鼻甲等导致鼻阻塞者。

4脑脊液鼻漏修补。

5鼻腔、鼻窦异物及前颅底异物。

6恶性突眼、眶内脓肿或急性眶内出血。

7外伤性视神经管骨折。

8鼻腔、鼻窦及鼻咽囊肿和良性肿瘤。

9慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎及泪囊异物或泪囊黏液囊肿。

10蝶鞍区占位性病变。

11局限鼻腔鼻窦的恶性肿瘤或可疑鼻腔鼻窦恶性肿瘤的探查等。

【禁忌证】

1伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制。

2侵犯广泛的恶性肿瘤。

【操作方法及程序】

1熟悉解剖，在内镜下必须熟悉鼻腔内立体视野下的解剖结构才能进行手术，否则

易发生错误或不必要的损伤，术者最好能先做尸解训练后，再进行临床实践。

2内镜和手术器械同时通过鼻阈后，钳头并不在视野中，寻视中易损伤出血而影响

手术。要求内镜先进入鼻腔，然后手术器械沿镜杆进入视野。

3内镜下手术配合，要多次反复练习后才能熟练掌握，30°内镜应为首选用镜，其视

野宽，死角小，手术适应性强，一般无须频频更换其他角度内镜。

4微创概念与功能保存是内镜手术的灵魂。在清除病变，建立引流通道时，必须保

存正常的组织结构，保护鼻黏膜功能。术中的操作方法及程序，应根据手术适应证和目的来认真选择。

一、钩突切除术

钩突切除术（又称筛漏斗切开术）是鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤。

【适应证】

1钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。

2半月裂及筛漏斗中有息肉或瘢痕粘连或其他局限性病灶。

3为开放筛漏斗，进一步为鼻额裂、筛窦或上颌窦手术提供进路。

【禁忌证】

1急性鼻炎和鼻窦炎者。

2中鼻道有占位病变，钩突窥视不清者。

【操作方式及程序】

1仰卧位头抬高30°。

2全身麻醉或局部麻醉。

3鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉，收缩血管2次。

4用0°或30°镜确认钩突后，用钩突切开刀，在钩突前下方紧贴鼻腔外侧壁骨刺入，

贯穿整个钩突进入半月裂或筛漏斗中，前上到鼻额裂，后用咬骨钳咬断前端，取出钩突。

【注意事项】

1术中必须完全切除钩突，如有残留视为手术不彻底。

2中鼻道宽畅者慎用此手术，避免中鼻道过宽引起干燥结痂，不利于引流。

3术中出血，可用双极电凝止血。

4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病变一并处理。

二、筛 窦 手 术

【适应证】

1慢性筛窦炎、息肉、囊肿、良恶性肿瘤。

2前筛窦病变影响额窦、上颌窦通气引流者。

3外伤性纸样板骨折。

【禁忌证】

原发于筛窦恶性肿瘤已广泛侵及颅底，眶及其他鼻窦者。

【操作方法及程序】

手术包括根治性和功能性两种。

1全身麻醉或局部麻醉。

2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副肾上腺素）表面麻醉和收缩血管。

3先在0°镜下做钩突切除，咬除筛泡，开放前筛窦。根据病变范围决定是否做中、

后筛窦开放术。在咬除筛窦气房时，注意勿损伤筛窦顶壁（前颅底）、外壁（纸样板）及前中筛窦之间沿颅底走行筛前动脉和筛板。

4上颌窦口可酌情扩大，尽量保留中鼻甲。

5如筛窦有慢性化脓性炎症，并伴有息肉样组织，影响上颌窦、额窦和蝶窦引流者，

应对筛窦做根治性切除，但对筛顶及黏膜病变轻微者，应予保留，以恢复筛窦的通气与引流。

【注意事项】

1眶板附近凸出的滑车凹棘，不要误认为筛泡损伤。

2筛顶色黄，触及甚痛，为术野上界。

3勿伤及上颌窦前方骨质坚硬的鼻泪管，处理鼻丘气房时，不要穿入泪囊。

4筛漏斗过浅者，勿穿入眼眶。

5术中如有出血，应寻找出血原因，并采取有效的止血措施。

三、上颌窦手术

【适应证】

1慢性复发性上颌窦炎保守治疗无效者。

2上颌窦真菌病。

3上颌窦息肉、囊肿。

4上颌窦良、恶性肿瘤，未侵蚀破坏骨壁者。

【禁忌证】

病变已超越上颌窦骨壁范围的良、恶性肿瘤。

【操作方法及程序】

手术包括下鼻道开窗术、中鼻道开窗术和中鼻道上颌窦口扩大术。

1手术可在局部麻醉或全身麻醉下进行。

2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉2~3次，再以1%利多卡因

对下鼻道、钩窦、中甲前端黏膜做浸润麻醉。

3根据需要在下鼻道、中鼻道做开窗术，即切除包括黏膜的骨质，使上颌窦通过开

窗与鼻腔相通，中鼻道开窗或窦口扩大术者须先切除钩突，然后行中鼻道上颌窦口扩大术。

4通过开窗或上颌窦口扩大去除窦内炎性组织或良、恶性病变。

5上述操作过程必须在0°或30°内镜下完成。

【注意事项】

手术中注意勿伤及位于窦上方的眶壁，前方勿伤及泪道、泪囊，后方勿伤及蝶腭管，下方勿伤及下鼻甲。

四、蝶窦开放术

【适应证】

1蝶窦囊肿。

2蝶窦真菌病。

3慢性蝶窦炎。

4蝶窦内异物。

【禁忌证】

超越蝶窦范围的各种疾病，尤其是肿瘤。

【操作方法及程序】

1局部麻醉或全身麻醉。

2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰肾上腺素）表面麻醉。

3中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸润麻醉。

4以0°或30°内镜先将中鼻甲向外侧移位，以方便寻找蝶窦开口，正常开口位于后

5cm，蝶窦前外侧。明确窦口后，用小圆凿、咬骨钳等将自然开口向周

鼻孔上方1~1

围扩大，至能完成窦内病变清除为止。

5蝶窦内黏膜只去除病变部分，注意保留正常黏膜，不要随意去除。

6术中鼻腔可用止血海绵或纱布填塞，术后2d取出。

【注意事项】

1进行蝶窦手术定位十分重要，通常开窗前先做诊断性穿刺以确认是否为蝶窦。

2手术宜向内下方扩大骨壁较为安全，尽量减少损伤蝶窦外侧壁。

五、全组鼻窦开放术

【适应证】

1重症全组慢性鼻窦炎，经系列非手术治疗或局部手术治疗无效者。

2慢性全组鼻窦炎并多发性鼻息肉，经保守治疗无效者。

【禁忌证】

1病变局限在部分鼻窦或保守治疗有效者，忌行大范围手术。

2少年儿童不宜行广泛鼻窦手术。

【操作方法及程序】

1 从前向后法

(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根据患者全身和局部状况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式。

(2)术前准备

①患者准备：患者仰卧，4％氯己定头面部常规消毒，铺无菌手术巾。

②鼻腔检查：使用血管收缩药后，彻底检查双侧鼻腔，并根据鼻窦CT扫描提示，着

重检查术侧中鼻道的解剖和病变情况以及与手术相关的重要解剖定位参考标志。检验患者内镜表现与CT表现是否相符。

(3)基本步骤

①切除钩突：是从前向后术式的起始步骤，钩突切除是否完整，决定了术野是否宽敞、上颌窦口能否顺利暴露及手术能否顺利实施。

以剥离子或镰状刀钝面轻压钩突与鼻腔外侧壁相接处的黏膜，确定大致的切口位置。

用镰状刀自中鼻甲前端根部钩突附着处插入，沿钩突与鼻腔外侧壁的附着缘，自前上向后下弧形划开黏骨膜，直至钩突的后下附着缘处。

持剥离子沿切口将钩突向内侧剥离，使其仅与上、下两端与鼻腔外侧壁相接。

用不同角度的筛窦钳将钩突上、下两端与鼻腔外侧壁分离后咬除。

②开放／切除前组筛窦：不同角度的筛窦咬钳从前向后开放／切除前组筛窦尽可能保留和避免损伤黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部残余气房。

③开放上颌窦

上颌窦自然孔的定位：用30°或70°内镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。上颌窦自然孔通常位于筛漏斗后下，对应中鼻甲下缘前中1／3交界处，被钩突尾部遮蔽，钩突切除后才能充分暴露，有时该孔可被息肉或水肿黏膜覆盖而不易找到。此时可用剥离子或带角度的吸

引器，或弯曲探子，沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上与鼻腔外侧壁结合处上方，轻压中鼻道鼻腔外侧壁的黏膜，多可找到狭窄呈漏斗状的上颌窦自然孔。

上颌窦自然孔的处理：若上颌窦自然孔开放良好且窦内未见病变，则保留上颌窦孔自然结构。否则，可用90°筛窦钳探查并扩大自然孔，然后以反张咬钳向前及前下咬除前囱，或以直钳向后，咬除后囱，扩大上颌窦自然孔，使上颌窦自然孔的前后径达1～2cm。

④开放／切除后组筛窦：以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中

鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。

⑤开放蝶窦

经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁距后鼻孔上缘10～12mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲。将上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶窦自然口。若蝶窦自然口孔开放良好，则不必损伤，否则，以不同角度的筛窦钳向内、向前下扩大蝶窦自然孔。

经蝶窦前壁开放蝶窦：对病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入，此时，应认真参考鼻窦CT扫描。

⑥开放额窦：用30°或70°内镜，以不同角度的筛窦钳（45°或90°）清除中鼻甲附着

缘前端后方，即筛窦前上方的残余筛房达额窦底，此时，应根据CT扫描所示钩突上部附着方式和额隐窝气房分布情况，辅助手术中定位并开放额窦开口。

(4)术腔填塞：主要根据术腔出血状况选择填塞物。对于术中出血少，术腔洁净的患者，可选用涂有抗生素软膏（如四环素可的松软膏）的明胶海绵、止血纤维、可溶性止血纱布等填塞术腔；而术中出血较多，术腔仍有渗血的患者，则需加填凡士林油纱条，根据出血活动度掌握填塞松紧度，并严格记录填塞物的数量，以备术后清理术腔时对照。

2从后向前法特点是手术方向从后向前。适用于后组鼻窦病变。由于手术以直接暴

露蝶窦前壁为起始，对鼻腔前部解剖标志的完整性要求较低，故特别适用于因既往手术造成解剖标志（如中鼻甲）被破坏的患者。同时，要求术野相对宽敞，保证从后前径路的通畅，对伴严重鼻中隔偏曲而影响通气功能的患者，需先行鼻中隔矫正术。

(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。

(2)术前准备：基本同从前向后法。应特别注意控制术中出血，勿使倒流入鼻咽部。

(3)基本步骤

①部分切除中鼻甲：视中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶窦前壁区域。

②暴露蝶窦自然孔：蝶窦自然孔的位置约平对中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘约7cm，与鼻底成角约30°。适当开放部分后组筛窦，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶窦前壁。若此时仍未见蝶窦自然孔，则可用吸引器管或探针轻触蝶窦前壁，以寻找可能被病变结构

覆盖的蝶窦自然孔，一般可获成功。

③探查蝶窦：用咬骨钳谨慎向内侧和（或）下方扩大蝶窦自然孔，至能够满足术后引流需要即可。若蝶窦自然孔闭锁而病情又需要开放蝶窦，则在蝶窦前壁的内下方造孔，必要时可使用骨凿或骨钻。将鼻内镜伸入蝶窦，观察病变表现，酌情去除或活检。同时，应观察蝶窦外侧壁颈内动脉和视神经可能造成的压迫，并据此判断二者大致的走向和相互关系，为蝶窦口扩大的程度提供依据。

④开放／切除前、后组筛窦：以筛凹为上界，自前向后依次开放／切除前、后组筛窦气房，直至额鼻管开口处。

⑤开放额窦：以带角度的鼻内镜观察额窦引流通道，即额隐窝周围的前筛气房，依次开放，同从前向后的方法，根据CT提示的额窦引流方式，在内镜下定位和开放额窦自然开口。同样应注意避免损伤眶纸板。额窦开放过程中，在清除额窦底病变的前提下，尽量不损伤额鼻峡周围黏膜及其骨质结构，以免造成术后骨质增生引起的额窦引流通道狭窄。若开放后的额窦开口可伸入直径为4mm的吸引器，则术后通常不会发生狭窄。

⑥开放上颌窦：基本方法同前述从前向后法。

至此完成单侧全部鼻窦的开放／切除手术。

⑦术后术腔填塞：参见前述从前向后法。

【注意事项】

1中鼻甲的处理方法

(1)中鼻甲的病理作用：①影响相邻鼻窦的通气；②妨碍前组鼻窦，如额窦、前筛窦及上颌窦的引流；③妨碍鼻内镜下的手术操作；④引起各种部位的疼痛，如内眦、前额等；⑤术后复发及鼻腔粘连的重要因素等。

(2)中鼻甲的检查和手术适应证的依据：鼻内镜检查和鼻窦CT扫描对手术方式起主要参考作用。鼻内镜下中鼻甲手术适应证：①中鼻甲黏膜病变，如息肉样变、息肉等；②气化中鼻甲，气房内有病灶；③影响鼻腔及相邻鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦功能障碍（如嗅觉）；④妨碍鼻内镜下的手术操作；⑤引起各种部位的疼痛，如内眦、前额。

（3）中鼻甲处理原则：在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称中鼻甲成形术。不排除因病变广泛，需全部切除中鼻甲的做法。

2黏膜的处理黏膜的取舍问题贯穿了手术的始终。促使病变黏膜“可逆性”恢复的

条件有3个：①重建并保持鼻腔鼻窦通气引流；②手术中尽可能保留原有鼻窦黏膜；③手术后随访治疗。

（1）操作手法和技巧：对病变严重的黏膜可用筛窦钳钳除。在开放鼻窦时对需要保留的黏膜应使用黏膜咬钳，切忌成片撕除窦内黏膜。

（2）使用电动吸引切割钻，损伤非常小。

（3）避免手术中对鼻窦黏膜的过度刺激和损伤。

(4)鼻息肉的处理：合并鼻息肉患者，特别是复发鼻息肉患者首先要处理鼻息肉，目的

是通过清除病灶，获得宽阔的手术视野，寻找和定位与手术有关的解剖参考标志。

(5)下鼻甲的处理：下鼻甲经鼻内镜手术的适应证是：①单纯肥厚性鼻炎，经保守治疗无效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚样病理改变；③鼻腔狭窄，中鼻道开放仍难以获得充分的通气引流效果；④有碍下鼻道上颌窦开窗口通气引流和处理的前置下鼻甲前端部分切除手术。

下鼻甲手术方法包括：电烧灼术；冷冻；激光手术；黏膜下切除术；黏膜下切除并下鼻甲骨外移术；下鼻甲部分切除术等。

咽 成 形 术

为缩小咽腔，增进腭咽闭合的目的，目前最常采用的还是咽后壁组织瓣转移术和腭咽肌瓣转移术。

（一）咽后壁组织瓣转移术

【适应证】

1软腭过短。

2先天性腭垂缺少。

3腭裂二期手术。

优点：①利用咽后壁黏膜肌瓣翻转移植于软腭部，以延长软腭；②改进腭咽闭合，改

善发音条件。

（二）腭咽肌瓣转移术

【适应证】

1 5岁以上。

2无扁桃体炎症反复发作史，咽侧窝无粘连者，易于显露咽腭弓，术中出血少。

3咽腔横径宽而腭咽弓发育较好者，可借腭咽肌瓣转位而有效地缩小咽腔横径。

4咽腔前后距短，软腭运动良好者，可有效地重建良好的腭咽闭合。

【操作方法及程序】

1体位患者平卧，头后仰垫肩。

2切口从腭舌弓外侧翼下颌韧带稍内侧开始绕过上颌结节的后内方至硬腭，沿牙龈

缘1～2mm处向前切开黏骨膜到侧切牙。

3剖开裂隙边缘沿裂隙边缘，自前方直抵腭垂末端，小心地将边缘组织剖开。

4剥离黏骨膜瓣用剥离器插入松弛切口，向内侧剥离直抵裂隙边缘，将硬腭的黏骨

膜组织与骨面分离。

5拨断翼钩在上颌结节的后上方，扪及翼钩的位置，用剥离器拨断或凿断翼钩。

6腭前神经、腭降血管束的处理必须妥善处理此神经血管束。

7切断骨腱膜

8分离鼻腔侧黏膜用剥离器沿硬腭裂隙边缘切口鼻侧面插入，并广泛分离，使两侧

鼻腔黏膜松弛以便缝合。

9缝合

10填塞创口用碘仿纱条填塞于两侧松弛切口中。

【注意事项】

1腭裂手术后，需待患儿清醒后才可拔除气管内插管；拔管后患儿往往有一嗜睡阶

段，因此回到病室或复苏室后，应仍按未苏醒前护理，严密观察患儿的呼吸、脉搏、体温；体位宜平卧，头侧位或头低位，以便口内血液、唾液流出，并防止呕吐物逆行性吸入。在嗜睡时可能发生舌后坠，妨碍呼吸，可放置口腔通气道；必要时给氧气。如发现患儿哭声嘶哑，说明有喉头水肿，应及时用激素治疗并严密观察呼吸。发现有呼吸困难时应及时行气管切开术，防止窒息。术后高热，应及时处理，预防高热抽搐，大脑缺氧导致意外发生。

2注意术后出血。手术当天唾液内带血而未见有明显渗血或出血点时，局部无需特

殊处理，全身可给止血药。如口内有血块则应注意检查出血点，少量渗血无明显出血点者，局部用纱布压迫止血，如见有明显的出血点应缝扎止血；量多者应回手术室探查，彻底止血。

3患儿完全清醒4h后，可喂少量糖水，观察30min，没有呕吐时可进流质饮食。

流质饮食应维持至术后2～3周，半流质1个月，1个月后可进普食。

4每日应清洗口腔，鼓励患儿饮食后多饮水，保持口腔卫生和创口清洁。防止患儿

大声哭叫和将手指、玩具等物纳入口中，以防创口裂开。术后8～10d可抽除两侧松弛切口内所填塞的碘仿油纱条，创面会很快由肉芽和上皮组织所覆盖。腭部创口缝线于术后2周拆除；如线头处感染，可提前拆除；如患儿不配合，缝线可不拆除任其自行脱落。

5口腔为污染环境，腭裂术后应常规应用抗生素3～5d，预防创口感染；如发热不

退或已发现创口感染，抗生素的应用时间可适当延长。

鼻内泪囊鼻腔吻合术

鼻内泪囊鼻腔吻合术，可矫正阻塞鼻泪管的各种因素，如中鼻甲肥大、鼻息肉等，而且面部不留瘢痕，其疗效也不亚于鼻外径路。

【适应证】

1鼻泪管阻塞。

2慢性泪囊炎。

3拒绝鼻外径路手术者。

【禁忌证】

1泪小管狭窄。

2泪点阻塞。

3 5岁以下儿童。

4萎缩性鼻炎。

5急性鼻炎、鼻窦炎。

【操作方法及程序】

以下介绍Berryhill法（1982）。

1鼻腔黏膜和结膜囊内以1%丁卡因表面麻醉。

2在鼻腔外侧壁、中鼻甲前方2cm处黏膜下注入含有副肾上腺素的1%利多卡因

5cm

1~2ml，并做匚形黏膜切口分离成黏膜瓣在后方，将其向后翻转，黏膜瓣约2cm×1大小。

3用探针触查上颌骨额突向后触到上颌骨与泪骨之间的骨缝，此骨缝恰在泪囊的中

部，以此作标志凿开或用电钻磨开泪囊内侧骨壁，并去除部分骨质，以显露出泪囊。

4在显示的泪囊壁中线位置做一工字形切口，使其成为两个瓣，然后将鼻外侧黏膜

复位，盖在泪囊瓣上，用碘仿或凡士林油纱条压迫，以防止泪囊两瓣愈合口关闭。如能在内镜下完成则更为理想。

【注意事项】

1必须严格选择手术适应证，手术一旦失败，二次手术十分困难。

2手术操作要仔细、到位，避免因出血而影响效果。

3如有鼻内病变，应与眼科和耳鼻喉科医师密切合作，以提高手术质量。

鼻内镜下泪道重建术

鼻泪囊吻合术后的复发性流泪处理甚为棘手。据统计鼻外径路鼻泪囊吻合术的失败率为3%~15%。二次手术在瘢痕上做切口，重建泪道引流，难度较大，效果不佳。开展鼻内镜技术以来，不经皮肤切口则可以重建泪道，消除流泪。

【适应证】

鼻泪囊吻合术后复发性流泪。

【禁忌证】

1鼻腔侧壁中鼻道部位瘢痕明显，解剖标志不清。

2鼻腔侧壁尤以中鼻道部位有占位病变。

【操作方法及程序】

1仰卧位头抬高10°。

2鼻腔黏膜表面麻醉并充分收缩血管。

3鼻腔外侧壁、中鼻甲附着处前上方以1%利多卡因做浸润麻醉，中鼻甲肥大者应予

部分切除。

4用0°或30°镜观察鼻腔侧壁，并用两根00号Bowman泪道探针，自上、下泪点

朝向泪囊方向插入，并观察探针抵达泪囊壁隆起处。用镰状刀，在泪囊隆起前方1cm处做弯形或凵形黏膜切口，去除切口后部分黏膜，或将凵形切开的黏膜向上翻起，使泪囊扩大成10mm直径的开口。

5将两个特制的细硅胶管，自上、下泪点插入鼻腔。

【注意事项】

1术后每日须行泪道生理盐水冲洗。

2插入泪道硅胶管可于术后2~8周取出。

3重建的泪道是否通畅可用荧光素滴眼，鼻内镜观察。

茎突截短术

【适应证】

1不明原因的咽痛、咽异物感或伴有耳痛、头痛者。

2扁桃体手术时发现茎突过长，突入到扁桃体窝。

3按压扁桃体窝茎突尖端时可以引起病人的自觉症状，经触诊及X线片确诊为茎突

过长者。

【禁忌证】

1急性扁桃体炎发作后不满2周。

2造血系统疾病及凝血功能障碍。

3心脏有严重疾病，且代偿功能不良。

4未被控制的肺结核、梅毒、糖尿病及精神病患者。

5妇女月经期间。

6有急性上呼吸道感染或其他感染时应从缓。

【操作方法及程序】

1病人。

口内径路茎突截短术为最常用的手术方法，适用于扁桃体窝触及过长茎突的所有

（1）扁桃体未切除者，先切除扁桃体，妥善止血。

（2）用手指触摸扁桃体窝，确定茎突末端位置（全身麻醉，头后仰时多在扁桃体窝上部）后，即于该处纵行切开咽上缩肌，分开所覆筋膜和肌肉等软组织，直达茎突末端。

（3）茎突末端暴露后，即剪断或切断茎突舌骨韧带，用小号筛窦刮匙从末端套入，并向根部推压，将其四周附丽的软组织边分离边推开，尽可能多地暴露茎突。然后用血管钳夹住茎突末端，再以咬骨钳尽量将其已暴露的部分截断取出。此法可避免过多地损伤颈深部组织和茎突附近的血管与神经，术后反应较轻，并发症也较少。

（4）茎突切除后，肌肉组织可以自行闭合。若怕局部愈合不良，可用细肠线缝合一两针。伤口下端应任其开放，以利引流，防止术腔形成血肿。

（5）手术后伤口反应及注意事项与扁桃体切除术后相同。用丝线缝合者，于5~7d后拆除缝线。

2颈外径路茎突截短术极少应用。适用于过长的茎突向外偏斜较明显，于扁桃体窝

处不能触及而又引起颈动脉刺激症状者。

（1）于下颌角后，沿胸锁乳突肌前缘做一斜行切口，于下颌角下做第2切口，二者相连成Y形。

（2）钝性分离颈深筋膜，向后牵开颈动脉鞘，分离茎突周围附丽的筋膜与肌肉，暴露出茎突。

（3）剪断茎突舌骨韧带，用血管钳夹住茎突末端后，以咬骨钳尽可能多地将其暴露部

分切断除去，缝合伤口。

（4）术后5~7d拆线。

无论经口内或颈外径路施行手术后，均应适当使用抗生素，以预防颈深部感染。

【注意事项】

1分离茎突时一定要紧贴茎突，分离器械应是钝头的不可向深处捅拨。须用手指时

常触探，避免伤及大血管。

2在截断茎突时，一定要将其断端牢牢钳紧，严防断端滑落进入软组织内。断端滑

落入咽旁间隙后，往往难以找到，有引起症状的危险。

扁桃体切除术

【适应证】

1慢性扁桃体炎反复急性发作或并发扁桃体周围脓肿。

2扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。

3慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶或与邻近器官的病变有关联。

4白喉带菌者，经保守治疗无效时。

5各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。

6原发性扁桃体恶性肿瘤未播散者可慎重选择手术，同时应安排序贯计划治疗。

【禁忌证】

1急性炎症时，宜在炎症消退2~3周后切除扁桃体。

2造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、紫癜等。

3严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎、高血压、精

神病等。

4在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病

流行时，不宜手术。

5妇女月经期前和月经期、妊娠期。

【操作方法及程序】

1麻醉按麻醉方法的不同，可分为局部麻醉和全身麻醉。

2切口用弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽弓部分黏膜。

3剥离用扁桃体钳牵拉扁桃体，再用剥离子分离扁桃体被膜，从上而下，游离扁桃

体直至最后只剩扁桃体下端连着扁桃体窝底部的少许坚韧组织。

4切除扁桃体剥离完成后，用圈套器，通过扁桃体钳由上而下套住扁桃体下端未剥

离的“蒂状”组织，慢慢收紧圈套器并将其截断。

5止血在扁桃体被完整切除后，迅速用扁桃体纱球压迫扁桃体窝内3~5min后取出，

仔细观察有无出血；若出血较剧，压迫无效，可用结扎或缝合止血法。止血已妥，继续进行对侧手术。

【注意事项】

1做好充分的术前准备，包括详细询问病史，体格检查，血压测量，血液常规检查，

出血、凝血时间测定，小便常规及术前用药等。

2切口不可太深，只切透黏膜即可，并且须紧靠扁桃体，游离扁桃体时要紧贴被膜，

从上而下分离。

3发生。

术后应仔细止血，并注意检查有无残余的扁桃体及其他淋巴组织，预防并发症的

扁桃体挤切术

【适应证】

同上一节，但有扁桃体周围炎病史及隐藏型扁桃体者应慎重；扁桃体肿瘤不宜。

【禁忌证】

同上一节。

【操作方法及程序】

此种手术可选择局部麻醉或全身麻醉，无麻手术应慎用。

1嘱病人尽量张口，选大小合适的张口器，置于上、下切牙之间。较大儿童及成人

能合作者，也可不用张口器。较小儿童，需由助手协助固定头部和肩部，防其乱动。

2术者以左手持压舌板，右手持挤切刀，立于病人右侧。

3用压舌板沿舌背右侧边缘，将舌向口底并微向左侧压下，看清右侧扁桃体下端。

病人头部略偏右侧。

4将右侧扁桃体下端套入挤切刀的刀环内，此时刀杆应与舌背平行(此步可简称为

“套”)。

5下端套入后即将刀柄移向左口角，同时将刀杆沿其长轴向逆时针方向约转90°，

使刀环的平面与腭咽弓平行，刀环插入扁桃体和腭咽弓之间(移动刀柄和转动刀杆时，已套入刀环的扁桃体下端切勿滑脱)。此时撤去压舌板。

6挤切刀环在扁桃体后稍稍旋动楔入，同时将柄端下压，刀环上抬(注意不能以牙齿

或口角为支点)。使扁桃体的后面及上端也都套入刀环之内，但须注意勿将腭垂套入。此时扁桃体的大部分被抬起，在腭舌弓下显出一个隆起的小包(此步可简称为“提”)。

7用左手的拇指或示指在腭舌弓上将隆起的小包稳定持续地压下去，直至手指隔腭

舌弓薄层组织可以扪到刀环的全部周边为止(此步可简称为“挤”)。此时右手收紧刀柄，将刀刃推进刀环远端的槽内。左手压腭舌弓时切不可一下一下地间断猛压，右手在收紧刀柄后不能有丝毫放松。

8术者转身180°，改立病人头后，握紧刀柄的右手随体转动，同时刀杆依顺时针方

向扭转180°，改置到右侧口角，并垂直于台面。

9用压舌板沿舌背左侧边缘将舌压向右下方，使左侧扁桃体下端暴露清楚后，右手

用猛然一下的动作，将右侧扁桃体扭下随挤切刀迅速撤出口外(此步可简称为“切”)。

10立即放松刀柄，甩掉附着在刀环上的扁桃体，乘血液尚未淹没左侧扁桃体，迅速

将左侧扁桃体下端如法套入环内。

11挤切左侧扁桃体的步骤与右侧相同，只当下端已被套入刀环，刀柄移向右侧口角

时，刀杆应沿其长轴以顺时针方向旋转约90°，使刀环的平面与腭咽弓平行。

12两侧扁桃体切除后，迅速将病人翻身俯卧，倒出口内血液，随后嘱坐起吐出口内

残余血液。一般吐数口后血即自止，无需再行设法止血。不能自止者，可用纱布球压迫扁桃体窝以止血。

13检查扁桃体被膜是否完整，扁桃体组织上有无切断面或扁桃体窝内有无残体。有

残体者可再用挤切刀加以切除。此时宜选较小的刀环，方法与切除整个扁桃体相同。或用残体咬钳切除之。

【注意事项】

1对极不合作的小儿或成人，可使用张口器，对埋藏型扁桃体，也可使用张口器，

尽量张大口，绷紧腭舌弓，选用小刀环切除。

2用大号刀环还不能将整个扁桃体套进者，可分两次挤切，先切下半，再切上半。

3术毕应检查摘下的扁桃体及扁桃体窝，注意有无残体、出血及损伤。观察2～3h，

应再复查1次。

4复查发现扁桃体残留时应当时补切。

5除个别需压迫止血外，一般在患者吐出数口血后，出血多自行停止。术后可进冷

流食，有利于止血。

腺样体切除术

【适应证】

1腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音。

2腺样体肥大可堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出现听力下降者；或导致化脓

性中耳炎反复发作，久治不愈者。

3已形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍者。

4腺样体肥大伴鼻腔、鼻窦炎症反复发作，或上呼吸道感染频发者。

【禁忌证】

与扁桃体切除术相同。有腭裂畸形者，因术后可能出现开放性鼻音，故也在禁忌证之列。

【操作方法及程序】

常用1%～2%丁卡因表面麻醉口咽、鼻咽黏膜，幼儿可不用麻醉，全身麻醉较少采用。常规采用肩下垫枕仰卧仰头位。准备好吸引器。

1腺样体切除器切除法

（1）在额镜或是在手术灯照明下，手术者左手用压舌板压舌前2/3，暴露口咽（若患儿不配合，可使用开口器），右手持切除器（小匣处于关闭状态）经软腭后方沿中线伸入鼻咽顶后壁，并压紧，用拇指向后拉手柄，使小匣打开，腺样体即嵌入小匣内，此时可有明显落空感。

（2）再将手柄前推，使刀片沿鼻咽顶后壁将腺样体切下。

（3）取出切除器，打开小匣，可见切除的腺样体。

（4）如有残余，可重复上述操作，直至腺样体彻底切除为止。立即用弯血管钳挟持带浅的纱布球压迫鼻咽部止血。操作时，助手始终要保持患儿头位居正中，以免损伤鼻咽侧壁结构。

2腺样体刮匙刮除法

（1）术者右手持匙柄，呈持笔状，头位、照明、压舌方法同“腺样体切除器切除法”。

（2）待匙环紧贴鼻咽顶后壁，匙柄向下与下切牙接触时，用腕部力量将匙环向下刮取，匙柄同时向上抬至上切牙处，其运动方向正好相反。

（3）若腺样体较大，可先用大号刮匙刮除中间部分的腺样体组织，后用小号刮匙刮除两侧的腺样体残余组织。止血方法同“腺样体切除器切除法”。

【注意事项】

1使用刮匙时，刮刀应沿鼻咽顶壁的弧形曲线向下滑动，不可压得太紧，以免损伤

颈椎肌膜、咽鼓管隆突及咽部黏膜。

2刮下腺样体顺势带出，避免脱落，被吸入喉气管。

扁桃体周围脓肿切开排脓术

【适应证】

扁桃体周脓肿经穿刺抽到脓液后，可做切开排脓术。

【禁忌证】

无。

【操作方法及程序】

1前上型在脓肿最突起处切开，或常规定位点切开，即从腭垂根部做一假想水平线，

从腭舌弓游离线下端做一假想垂直线，二线交点的外侧即为适宜的切开点。切开黏膜和浅层组织后，用血管钳插入切开处，扩开脓腔，充分排脓。以后每日用血管钳扩张1次，至无脓为止。

2后上型在腭咽弓处切开排脓。次日复查，必要时可再次撑开排脓。

【注意事项】

切开黏膜和浅层组织不宜过深，以免损伤大血管。

第二节咽后脓肿切开排脓术

【适应证】

咽后脓肿经穿刺抽到脓液后，可做切开排脓术。

【禁忌证】

无。

【操作方法及程序】

1经口腔切开排脓术患者仰卧，肩下垫枕，头低脚高位，用压舌板或直接喉镜压舌

根暴露口咽后壁，看清脓肿部位，在脓肿最隆起处穿刺抽脓，然后用尖刀沿穿刺点做一垂直切口直至脓腔底，用血管钳扩大切口，同时吸尽脓液。有时脓液太多，切开后常一涌而

出，吸引不及时甚易引起窒息，应准备2个吸引器同时吸脓。术后每日用血管钳分离切口1次，至无脓液为止。

2经颈侧切开排脓适用于慢性咽后脓肿。若咽后脓肿位置较深且较大者，或脓肿已

扩展到咽旁间隙，颈部肿胀明显者，均应行颈外侧切开。沿胸锁乳突肌后缘做长5～7cm切口，分离、暴露颈动脉鞘，将其向前牵引，再向椎前分离，即可达脓腔。排脓后，以手指探查脓腔，如有肉芽及死骨，可用刮匙轻轻刮除，并用稀释链霉素液冲洗脓腔，置入橡皮条引流，不缝合切口。

【注意事项】

1如术中患儿突发窒息，可提其双腿呈倒挂状，使脓液很快流出，或做紧急气管切

开，或插入气管镜吸脓和给氧。

2征。

经颈侧切开排脓应特别注意勿伤及颈交感神经节，以免发生颈交感神经瘫痪综合

咽旁脓肿切开排脓术

【适应证】

1颈外侧有明显肿胀，或已有波动。

2颈咽侧切开排脓后，高热等症状无好转。

3咽部或外耳道有流血现象。

【禁忌证】

无。

【操作方法及程序】

1经口内切开排脓术脓肿明显突出于咽侧壁者，可用此法。

（1）体位：仰卧位。

（2）麻醉：局部用1%丁卡因做黏膜表面麻醉，或气管插管全身麻醉。

（3）方法：于咽侧壁脓肿最突出处，用穿刺针穿刺抽取脓液，然后做垂直切口，切开黏膜层，用血管钳插入切口做纯性分离，穿通咽上缩肌可达脓腔，用吸引器吸净脓液。

2经颈外侧切开排脓术一般采用此法。

（1）体位：平卧侧头位。

（2）麻醉：局部用1%利多卡因浸润麻醉。

（3）方法：以下颌角为中点，在胸锁乳突肌前缘做一纵行切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌，用血管钳和手指钝性分离软组织进入脓腔。排脓后，冲洗脓腔，置入引流条，切口部分缝合。

【注意事项】

1有出血倾向者，术前应有结扎颈总动脉或颈内动脉的准备。

2咽旁脓肿最严重的并发症为颈动脉鞘的感染，可致颈内动脉壁糜烂，向咽部穿破

可发生致命性大出血。未穿破前先有血管外血液积聚，形成假性动脉瘤，故做口内切开排脓时，务必谨慎。咽部及外耳道出血，常为大出血的先兆，应高度警惕。

鼻咽纤维血管瘤切除术

【适应证】

鼻咽纤维血管瘤一经确诊，适于手术治疗。

【禁忌证】

患较严重的全身性疾病，如凝血机制障碍、严重的高血压和糖尿病等。

【操作程序及方法】

1麻醉。采用气管内插管全身麻醉，控制性低血压麻醉可以减少术中出血。

2体位。仰卧位，肩部垫高，头后仰，低于肩部平面。

3放置开口器，将口张开。

4切口呈马蹄形，自一侧第二磨牙开始沿牙龈内侧距龈缘0.5mm，向前延至切牙孔

后方，弯向对侧第二磨牙。

5沿切口将黏骨膜自硬腭骨板上分离直达硬腭后缘。

6咬除患侧硬腭骨板一部分，注意不要损伤鼻腔底黏膜。

7切开鼻腔底黏膜，暴露肿瘤。

8沿肿瘤周围进行分离，自根部分离切除肿瘤。

9填塞鼻咽部，缝合切口。

【注意事项】

1切口两端均位于腭大孔的外侧，不至于切断两侧的腭大动脉、静脉。

2术后撤除填塞物时宜分期逐步抽出，以防出现术后出血。

3应用抗生素，防止发生术后感染。

4术中损伤咽鼓管咽口或鼻咽填塞过久，可能会发生中耳感染。

5术后鼻咽部填塞，鼻腔不能通气，注意有无呼吸困难情况发生。

鳃裂瘘管、囊肿切除术

【适应证】

1反复感染的先天性鳃裂瘘管。

2先天性鳃裂囊肿。

【禁忌证】

1急性感染期应在炎症控制后施行手术。

2患血液系统疾病或有凝血机制障碍者。

【操作程序及方法】

1麻醉。气管内插管静脉复合麻醉。

2注入示踪染料，术前自外瘘口注入亚甲蓝液或甲紫液。

3切口。表浅或浅短的瘘管可沿行程做纵行切口，较长的瘘管可根据瘘口位置采用

阶梯式横切口。

4逐段分离瘘管，在第1切口处分离外瘘口夹住瘘管下端，紧贴瘘管向上分离，避

免损伤周围的重要血管、神经。

5切除瘘管末端，缝合内瘘口。

6清理术腔，逐层缝合切口，可放置皮下引流管。

【注意事项】

1术后使用足量抗生素预防感染。

2术后24～48h拔除皮下引流管。

3对于反复感染或多次手术者，可沿胸锁乳突肌前缘做纵行切口，沿瘘管分离。

4鳃裂瘘管有时与面神经关系密切，注意暴露与辨认面神经主干及相关分支。

第四节咽侧切开术

【适应证】

1喉咽巨大良性肿瘤不能经口内径路切除者。

2仅侵及会厌或杓会厌襞的声门上区癌。

3较大的咽旁良性肿瘤，不能经口内径路切除者。

4局限于喉咽后壁、侧壁或颈段食管较小的恶性肿瘤，未侵及喉者。

5喉咽或食管上段黏膜下埋藏性异物。

【禁忌证】

患较严重的全身性疾病，如凝血功能障碍、严重的高血压和糖尿病等。

【操作程序及方法】

1麻醉。多采用全身麻醉，可先行气管切开或经口气管内插管麻醉。

2体位。仰卧位，肩部垫高，头后仰，低于肩部平面。

3切口。沿患侧胸锁乳突肌前缘，上起下颌角，下至环状软骨平面；或根据需要变

通切口。

4切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，将胸锁乳突肌向后牵拉。

5分离并切断附着于舌骨的舌骨舌肌和胸骨舌骨肌，切除同侧舌骨大角。

6分离并切断附着于患侧甲状软骨板的甲状舌骨肌和胸骨甲状肌，分离同侧咽下缩

肌或切除甲状软骨板后1/3，暴露咽壁。

7在肿瘤周围正常组织处切开咽侧壁，进入咽腔，暴露肿瘤。

8自良性肿瘤根部切除肿瘤。

9修补缝合咽壁，逐层缝合关闭切口。

【注意事项】

1术后需要插入鼻胃管，鼻饲7～10d。

2术后应用抗生素，预防感染。

3保持口腔清洁，勤换伤口敷料。

喉腔表面麻醉

【适应证】

1检查喉腔前的麻醉。

2肿物活检前的麻醉。

3应用间接喉镜或内镜施行喉腔手术前的麻醉。

【禁忌证】

过敏者。

【操作方法及程序】

1患者张口并发“啊”音，以直头喷雾器向咽后璧喷2~3次。

2患者舌头拉出，以弯头喷雾器向下咽部喷2~3次。

3次。

将患者舌头拉出，嘱其发“衣”音，随之再深吸气，以弯头喷雾器向喉腔喷2~3

【注意事项】

1术前30min肌内注射05mg阿托品（或按体重001mg/kg）、01g苯

巴比妥（或按体重2mg/kg）。

2选用2％的丁卡因(dicaine)，总量不超过3ml；每次喷药大约间隔2~3min。

注意个体对麻药吸收的差异，适当调节喷麻药的次数及间隔时间。小儿需减量，总共喷3次即可。对喉腔仍然敏感者，可用弯钳拉开会厌，以喷雾器向喉腔再喷2次。

3下咽。

喷麻药前嘱其将口中唾液吐净，以利于麻药经黏膜吸收。含在口中，不宜

4注意观察患者的面色、神情、脉搏等表现。如出现烦躁、面色苍白、手足痉挛等

中毒表现，应停止喷药，使其平卧、吸氧、立即肌注地塞米松10mg、地西泮5~10mg (小儿0

3~0

5mg/kg)。若有胸闷、气短、四肢厥冷、发绀、神志恍惚，脉搏浅慢、血

压下降等休克表现，应根据休克的严重程度补足血容量，必要时使用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺、酚妥拉明。选用抗组胺药物，如用异丙嗪25~50mg肌内注射。注意酸碱平衡。但忌用肾上腺素、吗啡类制剂。

喉上神经阻滞麻醉

【适应证】

1喉注射术的麻醉。

2不能耐受全身麻醉的喉部手术的麻醉。

3喉声门上区的手术。

【禁忌证】

过敏者。

【操作方法及程序】

1患者仰卧，肩下垫枕，头后仰并向对侧扭转。

2常规消毒颈部皮肤、铺手术巾。

3用10ml注射器抽取1％利多卡因（内含1‰肾上腺素1滴），于舌骨大角与甲状

软骨上角连线的中点内侧5mm处进针，向内前方进入约10mm处注射。

【注意事项】

1推前，要回抽一下，确认针头没在血管内。

2术前30min肌内注射05mg阿托品（或按体重001mg/kg）、01g苯

巴比妥（或按体重2mg/kg）。

3注意的过敏反应，必要时先做皮试。

间接喉镜下声带小结（息肉）摘除术

【适应证】

1大的声带小结。

2带蒂的声带息肉。

【禁忌证】

1不能耐受或不能配合局部麻醉下喉镜检查者。

2鱼腹状声带息肉。

3对发声质量要求高的患者或职业用嗓者。

【操作方法及程序】

1咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。

2术者和患者对面而坐，患者自行拉舌，术者以左手持间接喉镜，右手持喉钳。

3间接喉镜窥视下，喉钳经舌背到达会厌尖部，将其向前拉开，暴露声门，喉钳下

行接近肿物，张开钳叶，使其靠近肿物，缓慢地将肿物整个纳入钳叶，咬紧钳叶，快速小

幅上提，手感肿物脱离。

4再次观察声门，需要时可在声带边缘毛糙处稍做修整。

【注意事项】

1术前30min肌内注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。

2术前充分麻醉。

3术后2h试饮水，无呛咳，才可进饮食。

4术前、术后给患者合适的发音指导很重要。

喉纤维镜检查及手术

【适应证】

1须检查喉腔、会厌抬举差或不能张口行其他喉镜检查者。

2须检查声门下区者。

3须近距离观察喉腔细微表现者。

4须摄像保留喉腔资料者。

【禁忌证】

1不能耐受或不能配合局部麻醉下喉镜检查者。

2鱼腹状声带息肉。

3对发声质量要求高的或职业用嗓者的声带小结或息肉。

【操作方法及程序】

1咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。经鼻检查者，须行鼻腔黏膜表面麻醉。

2术者和患者对面而坐，或患者平卧，术者以左手持喉镜远端，右手握持喉镜的操

纵端，将远端送入鼻腔（经鼻进路）或口腔（经口进路）。

3边吸引边进镜，适度调整远端的方向及角度，待看到会厌尖部时，将远端向后适

度移动，进入喉腔，再继续下行接近要观察的部分。

4取活检或摘除声带息肉、声带小结时，经喉镜边孔送入喉钳，接近目标时，张开

喉钳，左手调整角度，使肿物纳入钳内，令助手合钳，术者稍用力上提喉钳，抽出喉钳。必要时可重复上述步骤。

【注意事项】

1术前30min肌内注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。

2术前充分麻醉，必要时可经喉镜边孔滴入少量。

3术后2h试饮水，无呛咳才可进饮食。

4经口进镜时，要放置牙垫，以防患者咬损镜管。

直接喉镜检查

【适应证】

1间接喉镜检查不满意，而又无纤维声带镜者。

2喉部活检或直接涂拭喉部分泌物检查。

3喉部疾病治疗，如良性肿瘤切除、声带息肉小结切除、喉和气管内异物取出术等

4协助困难气管内插管或支气管镜检查。

【禁忌证】

1颈椎脱位、结核、外伤。

2患有全身严重疾病、身体衰弱、妊娠晚期、严重高血压心脏病。

【操作方法及程序】

1术前禁食、禁水4h。

2患者仰卧位，1％丁卡因局部表面麻醉咽喉部。

3先检查口腔有无异物，义齿、牙齿松动。术者左手持镜，厚纱布或牙垫保护上列

牙齿，右手示指推开上唇。

4将镜沿舌背右侧送入口腔，渐移向中线深入直达舌根，轻压舌根暴露会厌。

5喉镜近端向上倾斜，远端指向咽后壁但勿接触。继续深入约1cm，越过会厌游离

缘，看清小角结节后，左手以平行向上力量提起喉镜，加压于会厌，即可暴露喉腔。

【注意事项】

1喉镜越过会厌游离缘后勿推进过深，以免误入环后隙。

2暴露喉腔后如果发生喉痉挛，可将喉镜固定于原位不动，稍待片刻喉痉挛解除后

继续下一步操作。

3幼儿易发生喉水肿，喉镜尖端也可不压迫会厌，将舌根向前提起，会厌随之竖立

即可暴露喉腔。

4术中动作必须轻柔，每一步都要在明视下操作，不可盲目粗暴。

甲状舌管囊肿切除术

【适应证】

甲状舌管囊肿或瘘管。

【禁忌证】

1 患者处在急性感染期。

2 患有急性上呼吸道感染者。

3 患较严重的全身性疾病，如凝血机制障碍、严重的高血压和糖尿病。

【操作方法及程序】

1麻醉。儿童采用气管内插管全身麻醉，成人可用局部麻醉或全身麻醉。

2切口。平囊肿中部做与舌骨平行的横切口，直达颈阔肌。

3分离颈前带状肌，向两侧拉开，暴露囊肿。

4游离囊肿周围组织，暴露舌骨体。

5将舌骨体中份与胸骨肌和甲舌膜分离，并切断。

6将囊肿和舌骨体向外牵拉，向舌盲孔方向分离。

7结扎切断瘘管。

8逐层缝合切口，可放置引流条。

【注意事项】

1 注意清洁口腔。

2 应用抗生素预防感染。

喉 裂 开 术

【适应证】

1喉内各种良性肿瘤经内镜不能切除者。

2 T1a型声门型喉癌。

3某些先天性喉畸形的矫正。

【禁忌证】

1肿瘤过大者。

2患有严重的全身性疾病不能耐受手术和全身麻醉。

【操作方法及程序】

1气管切开，全身麻醉。

2切口可选用平环甲膜沿皮纹做横行切口或颈前正中垂直切口于颈阔肌深面游离皮

瓣，沿正中线分离带状肌，暴露喉结和甲状腺软骨板正中结合部。

3喉裂开。经环甲膜横切口观察的喉内病变并用直剪沿正中将甲状软骨剪开（有骨

化者可用电锯切开）。打开喉腔，在直视下切除肿瘤及其他病变组织。

4创面修复，根据病变范围性质决定，可用移植物覆盖或自然暴露。

5关闭喉腔。闭合前，根据需要放置支持膜。两侧软骨板“∞”字缝合，力求对位

良好。带状肌及皮下皮肤依次对位缝合。

【注意事项】

去除喉内良性病变的同时，尽量不要损伤喉腔内正常黏膜。

鼓 膜 穿 刺

【适应证】

1急性卡他性中耳炎。

2分泌性中耳炎。

3航空性中耳炎。

【禁忌证】

1颈静脉球体瘤（鼓室型）。

2严重心脏病或血液病者。

【操作方法及程序】

1麻醉。鼓膜置于鼓膜表面3~5min。

2消毒。

3暴露鼓膜。

4鼓膜穿刺。

5注入少许抗生素或糖皮质激素。

【注意事项】

1鼓膜穿刺时勿撕裂鼓膜。

2应在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致损伤中耳腔内的重要结构。

3鼓膜穿刺针不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。

鼓 膜 切 开

【适应证】

1急性化脓性中耳炎，鼓膜充血或鼓膜穿孔甚小，引流不畅，经治疗无好转者。

2急性卡他性中耳炎、航空性中耳炎和分泌性中耳炎经鼓膜穿刺无效者。

【禁忌证】

1颈静脉球体瘤（鼓室型）。

2严重心脏病或血液病者。

【操作方法及程序】

1麻醉同鼓膜穿刺。

2消毒。

3暴露鼓膜。

4鼓膜切开。

5滴入或注入少许抗生素或糖皮质激素。

【注意事项】

1鼓膜切开刀必须锐利，防止撕裂鼓膜。

2应在鼓膜前下和后下或前部切开不致损伤中耳腔内的重要结构。

3鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁。

乳突根治手术

【适应证】

1胆脂瘤型中耳炎破坏范围广泛及慢性化脓性中耳炎乳突炎已无重建听力条件。

2胆脂瘤型中耳炎合并耳源性颅内并发症、岩骨炎、化脓性迷路炎、面神经麻痹，

不适宜施行听力重建。

3结核性中耳乳突炎伴骨质破坏或死骨形成。

4中耳乳突肿瘤未能彻底清除，如颈静脉球瘤、面神经瘤、中耳癌。

【禁忌证】

1慢性化脓性中耳炎单纯型。

2变应性中耳炎。

3分泌性中耳炎。

4急性化脓性中耳炎。

【操作方法及程序】

1切口。耳道或耳后切口。

2进路。鼓窦进路、上鼓室进路和皮质下外耳道进路。

3清除乳突、鼓窦及上鼓室内病灶。

4修薄或断骨桥，闭合式保留外耳道后壁则行面神经隐窝入路，开放式则削低外耳

道后壁及面神经嵴。

5清除鼓室内病灶。

6做外耳道皮瓣，关闭术腔。

7外耳道填塞碘仿纱条。

【注意事项】

1耳内切口时注意勿损伤耳轮脚软骨，避免引起软骨感染。

2避免术后外耳道狭窄，必要时可行耳甲腔成形，扩大外耳道口。

3术中勿损伤面神经和迷路，尤其是断桥、削低面神经嵴或经面神经隐窝入路时。

4注意彻底清除病变和开放气房，尤其是面神经隐窝、鼓室窦、上鼓室前隐窝的隐

藏病变。

5注意勿损伤低垂的脑膜、前移的乙状窦和高位的颈静脉球窝。

改良乳突根治术

【适应证】

主要适用于保留外耳道而难以清除的乳突和后鼓室病变。

【禁忌证】

全身情况较差不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1一般全身麻醉下手术。

2手术一般采用耳道切口。

3做鼓耳道皮瓣，按乳突根治术的方法逐步开放上鼓室、鼓窦和乳突腔，并达到骨

壁的轮廓化。

4去除病变的锤骨头、砧骨，将鼓耳道皮瓣覆盖于上鼓室、鼓窦、面神经嵴和部分

乳突腔，保留中、下鼓室和咽鼓管的结构，使上鼓室、鼓窦、乳突腔开放于外耳道以利引流。

【注意事项】

1应注意保留正常的中耳结构，保存原有听力。

2术中避免触及镫骨引起内耳损伤。

3注意勿损伤面神经及乙状窦。

单纯乳突凿开术

【适应证】

1急性融合性乳突炎、乳突积脓，已出现并发症或可疑有并发症，应急诊手术。

2隐匿性乳突炎。

3急性化脓性中耳炎反复发作，影像学检查示乳突骨质破坏而未查出其他原因时，

可行乳突凿开探查。

【禁忌证】

全身情况甚差不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1成人一般局部麻醉，儿童全身麻醉。

2一般取耳后切口。

3暴露乳突骨皮质，磨开鼓窦，暴露鼓窦入口。鼓窦一经开放，即由此向后及后下

方暴露乳突腔。

4清除鼓窦、鼓窦入口及乳突腔病变组织。

【注意事项】

1避免损伤硬脑膜、乙状窦、面神经。

2清除病变时应在手术显微镜下操作，注意勿伤及外半规管、砧骨等。

鼓室成形术

一、鼓膜成形术（Ⅰ型）

【适应证】

鼓膜穿孔，并要求鼓室内无鳞状上皮长入，咽鼓管功能正常，上鼓室鼓窦和乳突

无隐匿胆脂瘤、骨炎或炎性肉芽组织，以及鼓室和乳突气房系统的黏膜炎症处于静息状态。

【禁忌证】

1鼓室和乳突气房系统的黏膜炎症处于活动状态。

2上鼓室、鼓窦和乳突有胆脂瘤、骨炎或炎性肉芽组织。

3咽鼓管功能障碍无法解除。

【操作方法及程序】

1一般采用局部麻醉或全身麻醉。

2耳内切口或耳后切口。

3做鼓耳道皮瓣，修除鼓膜穿孔边缘的内卷上皮，建立供床。

4移植组织可选用自体筋膜、骨膜、软骨膜、软骨，同种异体、异体或人工材料。

5修补鼓膜多选用夹层法和内植法，也可选用外植法。

【注意事项】

1穿孔鼓膜残缘应制造新的创面。

2锤柄或人工鼓沟表面留有鳞状上皮易演变成包涵性胆脂瘤，因此应彻底清除。

3前下纤维鼓沟不全使内植筋膜与之脱离，易使新鼓膜前下穿孔。

4应确保咽鼓管通畅。

二、鼓室成形术（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）

【适应证】

病变局限于鼓室的中耳炎、鼓室粘连或鼓室硬化。

【禁忌证】

耳蜗功能丧失，中、外耳恶性肿瘤综合放射治疗，糖尿病耳铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染等。老年人或有其他全身疾病不能耐受全身麻醉者。慢性流脓可先用敏感抗生素局部或全身治疗，再行手术。

【操作方法及程序】

1一般采用全身麻醉。

2采用耳内切口或耳后切口。

3做鼓耳道皮瓣，鼓膜有穿孔者去除穿孔边缘内卷上皮及部分内侧面黏膜上皮以建

立供床。

4清除鼓室病变，如听骨链有病变者，一般要去除砧骨和锤骨头或锤骨。

5鼓室成形术Ⅱ型为锤骨柄已坏死，将移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新的鼓膜。

鼓室成形术Ⅲ型为锤骨和砧骨缺失或去除，镫骨底板可动，其中Ⅲa型存在板上结构，将鼓膜移植物覆于镫骨头或镫骨加高结构上；Ⅲb型为无板上结构，用全听骨膺复物连于鼓膜或鼓膜移植物与镫骨底板之间。鼓室成形术Ⅳ型为镫骨底板固定时，如鼓膜完整，行镫骨底板开窗，安装人工镫骨，重建传音系统；如鼓膜穿孔，则先行修补鼓膜，二期手术时重建传音结构。

【注意事项】

1应彻底清除鼓室病变，包括移行的鳞状上皮。

2避免过分牵动镫骨导致镫骨脱落或致内耳损伤引起感音神经性聋。

3上鼓室外壁如有缺失应放置支撑物修复。

三、重建听骨链的鼓室成形术

【适应证】

1咽鼓管功能正常。

2中耳无活动性炎症。

3圆窗功能正常。

4内耳功能良好，骨导阈值不＞30dBHL。

5鼓膜干性穿孔，贴补试验阳性。

【禁忌证】

1不可逆性的咽鼓管堵塞。

2有急性上呼吸道炎症。

3有严重的高血压病、心脏病、糖尿病及凝血功能障碍等全身系统疾病。

4重度感音神经性聋。

【操作方法及程序】

1麻醉。一般采取局部麻醉，方法同“鼓室成形术”。

2鼓膜修补移植组织的采取：方法同“鼓室成形术”。

3切口。方法同第25章第一节鼓室成形术。耳道后壁弧形切口离鼓环的距离要比单

纯鼓膜成形术远一些，以便于封闭鼓室，探查后外耳道后上壁遗留的骨质缺损。

4剥离外耳道皮肤。

5探查中、上鼓室及听骨链。

6听骨链重建。可以使用自体听骨、同种异体听骨和人工听骨。

7修补鼓膜方法同“鼓室成形术”。

8填塞及缝合切口，方法同“鼓膜成形术”。

【注意事项】

1彻底清除中耳的不同病变，是重建听骨链鼓室成形术成功的重要前提。

2清除病变时，操作要轻巧，避免损伤面神经及内耳。

3处理两窗处病变时，要避免形成迷路瘘。

4鼓室硬化症引起镫骨固定者，宜分期手术。

5植入的听骨位置要准确，完成鼓膜修复后应重新检查植入听骨的位置。

6要确保植入听骨两端较为牢固地连接，并避免植入的听骨与邻近骨质结构接触。

四、乳突病变切除＋鼓室成形术

【适应证】

慢性胆脂瘤性中耳炎、慢性中耳乳突炎和鼓室硬化症。耳蜗功能良好，鼻咽管通畅者。

【禁忌证】

耳蜗功能丧失，中、外耳恶性肿瘤综合放射治疗，糖尿病耳铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染等。老年人或有其他全身疾病不能耐受全身麻醉者。慢性流脓可先用敏感抗生素局部或全身治疗再手术。

【操作方法及程序】

1一般在全麻下手术。

2多采取耳后切口。

3手术方法有联合入路鼓室成形术和改良乳突根治鼓室成形术两种。

（1）联合入路鼓室成形术

①做完壁型乳突切除，开放所有乳突气房，保留外耳道后壁的完整，清除乳突腔内不可逆病变组织。

②从乳突向前充分开放上鼓室，磨薄外耳道上壁，清除上鼓室内病变组织，开放鼓室峡通道。

③在砧骨窝下方、外半规管前下侧，相当于鼓索神经内侧与面神经管之间开放后鼓室。

④病灶清理完毕后，取自体或人工听骨重建听骨链。以颞肌筋膜移植修复鼓膜。如上鼓室外侧壁因胆脂瘤侵蚀而有缺损者可用薄层软骨楔入筋膜与外耳道骨壁间加以修复。

（2）改良乳突根治鼓室成形术

①完成乳突轮廓化并磨除外耳道后壁、底壁大部及上壁悬垂的骨质，使整个鼓环（或鼓沟）清晰可见，乳突腔上鼓室向外耳道开放，彻底清理迷路及面神经骨管周围的小气房及所见胆脂瘤、肉芽、鼓室硬化灶和胆固醇肉芽肿等病灶。

②咽鼓管口若被鳞状上皮封闭或因骨质增生变窄，应将上皮剥除或用电钻将骨质磨除，使之完全开放。小心清除鼓室内病变。

③去除鼓膜穿孔残缘内层上皮。

④如镫骨头与面神经骨管高度相当或前者偏低，则以自体或人工材料做镫骨头加高。如镫骨失去板上结构，则宜在二期手术时植入全小骨置换假体（TORP）以重建声传导系统。

⑤取颞肌筋膜修复鼓膜，覆于镫骨头或镫骨加高结构。切除耳甲腔软骨做耳甲腔成形。外耳道皮瓣置于乳突腔表面。

【注意事项】

1术中应全部去除乳突气房，外耳道后壁及部分底壁应磨除，面神经嵴尽量磨低，

以利上鼓室、乳突腔的充分开放。

2磨除咽鼓管口增生骨质时应十分小心，避免损伤颈内动脉。

3磨除外耳道后壁、磨低面神经嵴时避免损伤面神经。

气管切开术

【适应证】

1各种原因引起的喉梗阻。

2各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失，胸外伤，胸腹部

手术等。

3咽部、喉部或颈部较大手术，先行气管切开、保持呼吸道通畅。

4各种原因所致的呼吸功能减退，气管切开术进行辅助呼吸。

5偶有经气管切开途径取出气管异物。

【禁忌证】

1严重呼吸循环障碍，不能耐受手术者。

2严重出凝血功能障碍者。

3未获得病人或病人家属同意者。

【操作方法及程序】

（一）术前准备

1手术器械主要包括注射器及针头、圆头刀、尖头刀、解剖剪、直弯形止血钳、甲

状腺拉钩、气管撑开器、气管套管等；同时应备好氧气、吸引器、人工呼吸器材，婴幼儿呼吸困难，手术条件欠佳者，应准备气管插管或气管镜，必要时可先行插管或放入气管镜后再行气管切开术。

2气管套管的选择必须坚固耐用、表面光洁、管径长度恰当，内外管吻合无间隙、

长度一致，插入或取出内管无阻力。

（二）手术方法

主要有常规气管切开术、紧急气管切开术和气管造口术3种方式，病情极其危急时也可行环甲膜切开术。

1常规气管切开术

（1）体位：多仰卧位，肩下垫枕，头后仰，助手扶持头颈部正中位。若呼吸困难非常严重，不可平卧时，可半卧位或坐位，肩下垫枕、头后仰。

（2）麻醉：含少量1∶1 000肾上腺素的1％普鲁卡因在切口区皮下、深部组织注射。

（3）切口：纵切口于颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝，纵行切开皮肤，操作方便，较易暴露气管，适用于病情紧急时，但术后瘢痕明显。横切口在颈前环状软骨下缘1cm处沿皮纹横行切开4～5cm切口。

（4）分离舌骨下肌群：分离、剪开皮下组织、颈阔肌后，直剪沿中线分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，沿中线拉钩均匀用力将其向两侧牵拉。

（5）暴露气管：将第2、3气管环前的甲状腺峡部向上牵拉，即可暴露气管。若峡部过大、暴露困难，可将其分离、切断、缝扎。

（6）切开气管：用手指触摸或注射器穿刺确认气管后，尖刀自下而上于第2、4气管环切开气管前壁，避免损伤环状软骨而造成术后喉狭窄，也应避免穿刺过深损伤气管后壁。

（7）插入套管：弯血管钳或气管撑开器扩大气管切口，也可切除切口两侧少许软骨，以便于导入气管套管。将事先准备好的带有管芯的套管经切口插入气管，迅速拔出管芯，此时，若有分泌物自管口咳出或经吸引管吸出则证明套管确已插入气管，否则取出套管重新插放。有自动呼吸者可以少许纱布纤维靠近管口，观察其是否随呼吸飘动进行判定。

（8）切口处理：检查切口有无出血、止血。可于切口上端缝合1、2针。套管系带松紧适度，防止套管脱出，切口周围放置纱布垫。

2紧急气管切开术极度呼吸困难的患者，无条件立即进行经口插入支气管镜或直接

喉镜下气管插管以迅速解除呼吸困难时，可行紧急气管切开术，无需麻醉，在最短的时间内解除气道阻塞。

（1）摸清气管：仰卧、肩下垫枕，左手拇指和第3、4指在环状软骨下将颈部血管推向气管两侧、胸锁乳突肌下，左手示指辨别气管。

（2）切口：在左手示指引导下，沿颈前中线，自甲状软骨下缘至胸骨上窝切开达气管前壁。

（3）确认气管：左手示指深入切口，触及气管软骨环。

（4）切开气管：在左手示指指导下切开第2、3软骨环。

（5）插入套管：用止血钳、刀柄或其他管状替代物撑开气管切口，插入套管。

（6）清理呼吸道、止血。

3气管造口术用于需要长期气管切开的患者。术中在气管前壁做到U形切口，做成

蒂在下方的舌形瓣，向前翘起与颈部切口皮肤对位缝合或切除部分气管软骨环，颈部皮肤与气管造口处黏膜直接缝合，愈合后形成永久性瘘口。

4环甲膜切开术用于病情紧急时，可直接切开环甲膜。病情缓解后尽快常规气管切

开。操作时左手拇指、中指固定甲状软骨和环状软骨，于甲状软骨与环状软骨间做3～4cm横行切口，摸清环甲间隙后切开环甲膜，止血钳撑开切口顺势插入硅胶或塑料套管。

【注意事项】

1为预防发生皮下气肿，暴露气管时不宜过多分离气管前筋膜，避免术中剧烈咳嗽，

切口缝线也不宜过紧。

2过多分离气管前筋膜还可发生纵隔气肿。损伤胸膜可并发气胸，尤其小儿胸膜顶

常突向颈部切口。

3一般术后两周内不宜经常调换外管。长期带管者1～2个月更换1次，最长6个

月更换1次。对于可能外管重新插入困难者，应谨慎考虑、充分准备。

4套管脱出可引起窒息，应立即重新插入套管。脱出的原因可能为固定套管的带子

过松，或套管太短、切口位置过低，或取出内管时将外管一并拔出。

5拔管。必须先连续堵管48～72h，若活动、睡眠平稳，无分泌物残留，可拔管，

颈部切口不必缝合。

食管镜检查法（硬管食管镜检查法）

【适应证】

1诊断并取出食管异物。

2诊断并治疗食管狭窄。

3辅助查明原因不明的吞咽困难、咯血等症状的病因。

4用于食管肿物的检查和活检。

5食管静脉曲张填塞止血或硬化剂注射。

6食管管腔内良性肿瘤的切除。

【操作方法及程序】

1器械准备包括选用合适的食管镜

2麻醉

（1）局部麻醉：多用于成人和能合作的大龄儿童。以1％丁卡因喷布口咽和喉咽，并将喷于喉咽的丁卡因咽下，以麻醉食管。

（2）全身麻醉：主要用于儿童和年老体弱者，复杂的食管异物也宜做全身麻醉。

3手术方法

（1)体位：与气管镜检查法相同，但当食管镜进入中段食管后，应将头位逐渐放低，使食管镜与食管纵轴走向一致，进入食管下段时，病人头位常低于手术台台面2~5cm。

（2）术者左手持食管镜远端镜管，环指固定于受检者上切牙上，保护上唇。中指分开下唇，示指和拇指捏住镜管，右手执笔状持食管镜镜柄，在左手引导下将镜管从右侧口角置入口内，并沿舌背右侧下行，以腭垂和咽后壁等为参照，看到会厌游离缘后，自其喉面下行，进入右侧梨状窝，然后将食管镜远端移向中线，向上提起，嘱受检者吞咽，即可见到呈放射状裂孔的食管入口，由此导入食管镜，此为经右侧梨状窝法，适合于男性老人受检者。

（3）也可用经中线法，自口腔正中置入食管镜，沿舌背正中，依次经正中线通过腭垂和会厌，经杓状软骨后方中线进入环后隙，向上抬起环状软骨板，进入食管入口，此法适用于年青人或成年女性，初学者较易掌握。

（4）一般自上切牙下行16cm处是食管入口，环咽肌在后壁隆起呈门槛状，通过时易引起副损伤，继续下行到距上切牙23cm处，是食管第2狭窄，即主动脉弓与食管的交

叉处，有时可见搏动，距上切牙27cm处是左主支气管横过食管处（第3狭窄），36cm处为隔食管裂孔处（第4狭窄）。

【注意事项】

1食管镜下行过程中应始终与食管管腔保持一致，避免盲目暴力通过。检查中应注

意观察食管的管壁，有无黏膜充血、肿胀、溃疡、狭窄、新生物等，退出镜管时再复查1遍。

2进入食管后，由于压迫气管后壁，可以引起呼吸困难，此种情况多发生于儿童或

镜管过粗时，故应观察受检者的呼吸情况，必要时立即退出镜管，保持呼吸通畅。全身麻醉应用气管插管可以防止呼吸不畅。

颈部廓清术

一、颈部一侧全廓清术

【适应证】

1原发癌可根治或已根治。

2颈转移癌局限于颈部一侧，可活动，未侵犯颈总动脉、颈椎、臂丛神经或颅底骨。

3低分化或未分化癌颈转移灶放疗后局部未控制或复发。

4舌癌、口底癌、颌下腺癌、复发性腮腺癌、声门上型喉癌患者，结合具体情况，

可行选择性颈部廓清术。

【禁忌证】

1晚期头颈部癌瘤，原发癌瘤未控制或不可能控制者。

2头颈部癌瘤转移到锁骨上窝或侵犯到颅内者。

3癌瘤已发生远距离转移者。

4低度未分化癌瘤，对放射线治疗敏感，宜先行放射治疗。

5年老、体弱、多病，全身情况差，不能耐受手术者。

【操作方法及程序】

1体位仰卧位，头转向对侧，肩下垫沙枕，使头颈部呈过伸位。

2消毒常规消毒术野皮肤。

3麻醉气管插管，全身麻醉，或局部麻醉加强化麻醉。

4切口应根据原发病部位、转移灶的特点及颈部皮肤状况具体设计。但需要遵循以

下原则：①利于充分暴露和完全切除病变；②避免重要神经、血管损伤；③皮瓣血供好，不发生缺血坏死；④切口符合美容要求。下文仅介绍其中一种术式。

5手术步骤

（1）自乳突下2cm做斜方肌前缘切口达该肌中下1/3。切开皮肤、颈阔肌和部分胸锁乳突肌上端，直达椎前筋膜表面。沿椎前筋膜表面向前锐性清扫颈后区结缔组织。切断第2~4颈浅神经丛，暴露颈动脉鞘上段，锐性切开鞘膜，分离出颈内静脉、迷走神经和颈总动脉，颈内外动脉。

（2）沿下颌骨下约15cm处做一水平切口，与上述直切口呈钝角相接。注意相接

部应呈圆弧形，如呈锐角则该部位皮瓣容易出现供血不足，甚至坏死。

切开皮肤和皮下组织，切断腮腺下极、胸锁乳突肌上止点肌腱。切断并结扎颈外静脉上端。

暴露二腹肌后腹，可见下方的颈内静脉。小心与内侧的迷走神经、颈内外动脉分离。注意病人的心率和血压变化，必要时用1％普鲁卡因对颈总动脉分叉处进行局部麻醉，以防术中牵拉刺激引起血压下降。

游离出颈内静脉上端，二次结扎后切断之，远心端再贯穿缝扎1次。此时已完成颈后三角和颈动脉三角的清扫。

（3）将斜方肌下方切口延长，跨锁骨中外1/3处，再弯向胸前区5～6cm。切开颈深筋膜至锁骨上窝，切断、结扎颈外静脉下端。沿颈阔肌深面向前分离皮瓣。在锁骨平面上方切断肩胛舌骨肌下腹，以此作为颈清扫的下界，可避免损伤胸膜顶。自后向前锐性清扫锁骨上窝的淋巴脂肪组织。保留下方的颈横动脉，结扎切断其分支。切断锁骨上神经丛。此时可见椎前筋膜深面的臂丛神经和前斜角肌前的膈神经，给予小心保护。

（4）锐性分离颈阔肌皮瓣至中线。在外上皮角处可保留少量胸锁乳突肌的肌纤维，以改善皮角区血液循环，防止皮瓣环死。

切断胸锁乳突肌的胸骨和锁骨起点，暴露颈动脉鞘，分离迷走神经和颈总动脉，在锁骨平面上方约1

5cm处二次结扎颈内静脉，切断颈内静脉，近心端贯穿缝扎1次。

术中注意颈静脉角处的胸导管（左）和右淋巴导管，如已损伤，则给予缝扎，防止术后出现乳糜漏和淋巴液漏。

（5）将清扫组织向上翻起，沿颈总动脉、迷走神经表面向上解剖至舌骨水平，其间结扎颈内静脉的各条分支。

（6）颏下中点弯向下颌骨下2cm切口，续于下颌角切口。分离皮瓣，沿口底肌膜表面向后锐性清扫颏部淋巴脂肪组织。切开颈深筋膜浅层，切断结扎颌下腺表面的面动静脉。血管上端缝线做一标志向上提起，其上方颈阔肌深面有面神经颌下缘支，应予保护。

向下牵拉颌下腺体，切断结扎颌下腺导管，保留二腹肌前腹、舌下神经和舌神经，锐性清扫颌下区淋巴组织，将颏下、颌下清扫组织连同颈部其他清扫组织连续整块一并切除。

（7）注射用水冲洗术野2次，洗手、清洁手术器械，防止脱落肿瘤细胞的种植。

（8）认真止血，确认无活动性出血，无淋巴液渗漏后，置胶管引流，依次对位缝合颈阔肌层和皮肤，关闭切口。

（9）伤口加压包扎，尤其注意锁骨上区。

二、颈部双侧廓清术

【适应证】

1患者双侧颈部均有癌瘤转移。

2原发灶对侧发现转移灶，同侧亦有肿瘤转移可能者。

3原发癌瘤靠近中线或越过中线，一侧颈部转移癌明显可见者。

4原发癌瘤位于中线，病灶范围大，颈部两侧均有潜在转移可能者。

【禁忌证】

同一侧颈廓清术。

【操作方法及程序】

1廓清的范围包括每侧颈部的淋巴结链，部分肌肉、筋膜、脂肪、蜂窝组织及一侧

内静脉等，将两侧的病变组织分离至颏下三角区内，然后将其整块切除。

2具体操作同“一侧颈廓清术”。

3注意事项。①若同时行双侧颈廓清术，至少要保留一侧颈内静脉，否则术后头面

部将出现严重水肿；②两侧均须行根治性颈廓清术者，需间隔4～6周，分期进行。

三、颈部联合廓清术

【适应证】

下述部位的癌瘤，已证实或高度怀疑有颈部淋巴结转移者。在做原发癌瘤根治切除的同时行颈部廓清术，简称颈部联合廓清术。

1下上颌骨、舌、牙龈、口底、口颊及软硬腭等部位的癌瘤。

2扁桃体、口咽部、喉咽部、会厌、梨状窝及喉部等处的癌瘤。

3甲状腺、甲状旁腺、腮腺、颌下腺等颈部原发性癌瘤。

【禁忌证】

同一侧颈廓清术。

【操作方法及程序】

1先行颈廓清术，操作方法同前述，保留颌下区组织与口腔原发灶相连。

2按肿瘤外科原则行原发灶根治术，将其与颈廓清术标本整块连续切除。