医疗质量与安全管理控制指标体系

xxx医院质量与安全管理指标

序号1234567891011121314151617181920

质量与安全管理指标院内急会诊到位时间

急诊留观时间三基三严考核合格率平均住院日三、四级手术率择期手术患者术前平均住

院日

非计划再次手术发生率手术常见并发症发生率

住院单病种管理住院超30天患者评价分析

率

入出院诊断符合率手术前后诊断符合率临床主要诊断、病理诊断

符合率CT检查阳性率MRI检查阳性率

住院危重患者抢救成功率麻醉术前、术后访视率术中冰冻病理自送检到出

具结果时间

住院患者抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率

目标≤10分钟≤72小时100%≤12天≥15%≤3天稳定下降稳定下降规范100%≥95％≥95％≥60％≥70％≥70％≥80％100%≤30分钟≤60%≤20%

执行部门各临床科室急诊科（各临床科室协助）各临床医技科室各临床科室各手术科室各手术科室各手术科室各手术科室各临床科室各临床科室各临床科室各手术科室各临床科室影像科影像科各临床科室麻醉科检验科各临床科室各临床科室

监管部门医务科医务科科教科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科药剂科药剂科

21222324

抗菌药物使用强度I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间合格率I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间合格率接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

≤40DDD30%100%100%

各临床科室各手术科室各手术科室各手术科室

药剂科药剂科药剂科药剂科药剂科（检验科协助）医务科（输血科协助）医务科（输血科协助）医务科、护理部医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科

25

非限制性

30%

限制性各临床科室50%特殊级80%100％≥90％100%100%100%100%100%≥50%≥70%≥90％100%≥90%

各临床科室各临床科室各临床医技科室、护理单元手术室各临床科室各手术科室各手术科室各临床科室各临床科室各临床科室各临床科室各临床科室

262728293031323334353637

开展成分输血比例输血适应证合格率患者各类知情同意书签署

率手术安全核查率术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率重大手术报告审批率手术离体组织送检率符合进入临床路径标准的

患者入组率

符合进入临床路径标准的患者入组后完成率甲级病案率

上级医师对诊疗方案核准

率

危重患者随访率

38394041424344454647484950515253545556

出院患者随访率不良事件报告率I类切口甲级愈合率急救设备完好率基础护理合格率分级护理合格率危重患者护理合格率护理“三基三严”考核合

格率

查对落实及患者身份识别

正确率患者病情评估率输血操作合格率门诊处方书写合格率门诊病历书写合格率法定传染病报告率手卫生依从性手卫生正确性

医院感染发生率I类切口感染率手术部位感染率

≥70%100%≥97％100%≥90％≥90％≥90％100%100%100%100%≥99％≥90％100%≥95％≥95％≤10%≤1.5％稳定下降

各临床科室

各临床医技科室、门诊、护理单元

各手术科室各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各科室各科室各科室各科室各科室各临床医技科室各手术科室各手术科室

医务科质控科（相关职能科室协助）医务科护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部医务科医务科疾控科院感科院感科院感科院感科院感科